____年__月__日

    __________代表________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________邮政编码：__________）同__________代表__________号船舶（船旗国：__________船籍港：__________）（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________邮政编码：__________）（或者）__________代表__________的财产所有人（地址：__________电话：__________电传：__________传真：__________邮政编码：__________）达成协议如下：

    第一条 双方当事人同意将__________号船舶同__________号船舶于____年__月__日____时（格林尼治时间或北京时间）在__________地方发生碰撞而产生的一切争议包括当事人应负的责任和有关赔偿损失的金额，提交中国海事仲裁委员会裁决。

    第二条 为请求赔偿的损失进行财产保全，双方同意由__________于____年__月__日前向__________提交_________保证金或担保；由__________于____年__月__日前向_________提交__________保证金或担保。

    当事人按照本条第一款规定向对方提供担保并不视为已承认碰撞责任。

    如果当事人提供了完全符合第一款规定的担保，另一方不得向法院申请扣押对方所拥有的船舶和财产。

    第三条　如果双方对本协议第二条第一款没有达成协议，或者虽然双　方达成协议，但一方没有收到对方提供的担保，或者担保逾期失效，本协议第二条第三款将不适用。

    第四条　双方同意对方当事人对本方的碰撞损害进行检验并给予方便。

    第五条　仲裁程序应当依照中国海事仲裁委员会仲裁规则的规定进行，仲裁委员会的裁决是终局的，对各方均有约束力。

    第六条　除另有明确约定外，本协议和根据本协议进行的仲裁适用中华人民共和国法律。

    第七条　本协议前言中所列名称、地址、传真号、电传号或邮或编码如有变更，应立即通知中国海事仲裁委员会和对方。否则，一切按该地址邮寄的信件、文件等及按该号码传送的传真和电传，仲裁委员会或仲裁庭认为已经超过合理的时间即视为已经送达。

    签字：                         签字：