广东省病历书写规范2011,广东省病历书写规范2010

广东省病历书写规范（2010版）岑跃南病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，括门(急)诊、住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。医疗纠纷医疗纠纷逐年上升医疗形势日益严峻法律界人士认为，病历资料的保存和完整至关重要23/6/194医患关系紧张法律法规法律法规《消费者权益保护法》《医疗事故处理办法》《执业医师法》1990年版《广东省病历书写规范》1997年版《广东省病历书写规范》（修订本）2003年版《广东省病历书写规范》2010年卫生部、国家中医药管理局《病历书写基本规范》2010年版《广东省病历书写与管理规范》2010年7月1日《侵权责任法》一一..病历书写基本要求病历书写基本要求（新旧两版对比）（新旧两版对比）1.客观、真实、准确、完整、及时、规范。重点突出、层次分明，不能臆想和虚构按各自要求及时记录：门诊病历：即时急诊病历：接诊时或抢救完成后及时记首次病程记录：入院8小时内入院记录：入院24小时内危急患者的病历及时记录或抢救结束后6小时内补记2.使用蓝黑、碳素墨水和需复写的病历资料可用蓝/黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。3.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。4.应使用医学术语，文字工整，字迹清晰、表述准确，语句通顺、标点正确。5.出现错字，用双线划在错字上，标示，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等掩盖或去除原来字迹。6.病历应按规定内容书写，并由相应医务人员签名。（1）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（2）出现在病历上的各级医师职称要以医院正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级人员病历的责任。用红笔修改并在最后注明修改日期，签全名，保持原记录。（3）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录。正、副主任医师经常检查病案质量，并修改签名。（4）入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病历讨论等重要记录须主治医师或以上医师签名。7.一律用阿拉伯数字书写日期及时间，24小时制记录各项记录必须有完整日期，“年、月、日”，急诊、抢救应注明时、分格式：2012-5-1520:088.体现知情权、选择权（1）履行告知义务，详细记载并由患者或家属（法定代理人）签字确认（2）知情同意书签署：本人—法定代理人—关系人—被授权的负责人签署（3）保护性医疗措施，近亲属（4）抢救，由医疗结构负责人或授权负责人签名《侵权责任法》《侵权责任法》（（20102010年年77月月11日日后）后）《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据该条规定，对于未向患者履行说明义务的，不必通过司法鉴定，法院可以直接认定构成侵权责任。9.诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列前，并发症次之，伴随疾病最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。可以有初步诊断、修正诊断或最后诊断。最后诊断内容与出院小结、首页相同诊断初步诊断最后诊断/修正诊断------同出院小结和住院病历首页初步诊断：风湿性心脏病二狭并二闭心房纤颤心功能Ⅳ级10.凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。红笔标识。11.检查报告分常规、生化、技诊检查等分类粘贴，按日期顺序贴齐。12.各种表格内容、纪录纸楣栏填写齐全。13.住院医师应在24小时内完成入院纪录：入院不足24小时出院的病人（包括死亡者），可不写入院记录，要写24小时内入出院（死亡）纪录(24小时内完成)。如未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，应按上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。14.电子病历按以上内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名•打印字迹清楚易认，符合保存期限和复印要求•打印编辑过程中应当按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。二二..住院病历住院病历住院期间病历与医疗文件住院病历（完整病历）再次住院病历表格式住院病历入院记录（完整住院病历的简要形式）病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、其他（一）住院病历书写的内容和要求（一）住院病历书写的内容和要求住院病历：首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书、病危通知、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、影像检查资料、病理资料等。入院记录——要求及时打印住院病历（完整病历）﹜——入院后24小时内完成再次或多次入院记录24小时内入出院记录﹜——出院或死亡后后24小时内完成24小时内入院死亡记录住院病历（完整病历）住院病历（完整病历）住院病历姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻情况病史叙述者主诉现病史主诉主诉患者就诊的主要原因，包括症状（或体征）及持续时间要求：1．主诉要简明扼要，不超过20字。如：发热、转移性右下腹痛2天2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式5.要用医学术语，不照搬患者的言词6.能导出第一诊断主诉主诉•特殊情况：（“无症状”或“非因病”就医）1.病情不连续性：2.没有症状或非因病入院的：骨折内固定术后取内固定物脑外伤术后颅骨修补术肿瘤术后定期化疗接触和暴漏于传染病的住院观察健康体检美容手术体检发现右上肺肿块3天发现血压升高1年/发现血糖升高3月确诊“急性白血病”5月，返院巩固化疗现病史现病史围绕主诉进行描写包括起病情况、主要症状特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过、一般情况等阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义，在病历中应记述。现病史现病史诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应患者提供的药名、诊断、和手术名称打“”与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。现病史常见问题现病史常见问题所描述时间与主诉不符合时间先后次序混乱、颠来倒去、前后矛盾（层次不清）主要症状特点描写不详细（大量呕血相关描写深度不够）没有对可能伴随的一些症状作进一步描述无与鉴别诊断有关的阴性或阳性症状诊疗情况不详细（急诊溶栓过程未交代）注意事项注意事项凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史内若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测既往史既往史1．既往健康情况:体健、多病、虚弱2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3．预防接种史4．外伤手术史5.输血史6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7．食物、药物过敏史：虾蟹，磺胺药过敏等8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤，性病冶游史2．婚姻史：未婚/已婚，结婚年龄、配偶健康情况3．月经、生育史：经期（天）初潮年龄未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带；孕次、产次、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育家族史家族史1.父母、兄弟、姐妹及子女健康情况2.家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等3.直系亲属死亡的原因4.家族中两系三代有无类似发病、免疫史、精神病史体格检查体格检查（1）体温脉搏呼吸血压一般情况：发育、营养、神志、体位、面容与表情等皮肤、粘膜：颜色、温度等淋巴结：有无肿大等头部及器官头颅眼耳鼻口颈部：血管、气管、甲状腺等胸部：胸廓肺心腹部：肝胆脾移动性浊音桡动脉周围血管征肛门、直肠外生殖器脊柱、四肢神经反射：生理与病理反射体格检查（体格检查（22））专科情况：外科、妇产科、口腔科等实验室及特殊检查实验室及特殊检查三大常规等﹜重要的阳性及阴性检查果特殊检查注意：前后体征矛盾诊断诊断（按疾病主次列出，与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病列在前；）主要诊断（指第一诊断）：其他诊断待查病例：列出可能性最大的诊断主治医师/医师签全名（二）各专科入院记录书写要点1.现病史2.既往史3.个人史4.专科检查（三）病程记录（三）病程记录要求：⑴内容真实，重点突出⑵记录及时（对病危患者随时记，每天至少1次，具体到分钟；对病重者至少2天一记；稳定者3日一记）；入院后连记三天，手术后连记三天，出院前三天必须有一次关于诊疗结果的出院记录（仍有4~5天记录一次的现象）⑶有分析判断、计划、总结内容：⑴病人自觉症状、心理活动、情绪变化、睡眠、饮食、大小便情况⑵病情的演变：新症状的出现及体征的改变，检查结果及分析、评价⑶诊疗操作记录⑷补充或修改诊断⑸上级医师查房意见（三级查房）（6）治疗情况：用药理由及反应、医嘱更改及理由（7）各科会诊意见（漏写）（8）医患沟通情况（告知病重谈话）（9）阶段小结（＞1月）（10）疑难病例讨论、危重病例抢救记录（11）记录时间及签名一）首次病程记录一）首次病程记录首次病程记录要求（患者入院后8小时内完成）⑴病例特点：对病史、体查、辅检行分析、归纳、整理后写出，括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状及体征：⑵拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:⑶诊疗计划二）上级医师查房记录二）上级医师查房记录三级查房记录（主任、主治、住院医师）姓名、日期、职称病史、体征的补充，诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗意见避免写“同意目前诊断与治疗”等空洞字样上级医师及时签名三三..电子病历基本内容和要求电子病历基本内容和要求电子病历在医疗纠纷中的常见问题•电子病历拷贝问题•网络泄密问题•系统设计引起的问题•原始性法律效力问题提高电子病历法律效率的对策•提高法律意识1.医疗纠纷原因：1)责任心不强，对实习、进修生的病历未及时检查督促2)重技术轻病历3)法律意识淡薄，自我保护意识不强2.措施：1）各级加强法律法规学习2）机关职能部门网上监管3）提高法律意识责任心•加强管理•三级质控：院医院质控部门科室质控小组•增强保密意识：隐私及时开关电脑我院病历常出现的问题1.个别住院病历及部分病记打印不及时。2.现病史欠详细：阴性症状3.既往史记录不详4.漏写重要体征，或前后体征矛盾，5.首记漏鉴别诊断6.上级医师查房录简单：只有形式，无内容7.重要的检验、检查、治疗无记录、无分析8.粘贴痕迹明显，连续4天病记100余字无动9.医护文书矛盾10.死亡讨论无讨论时间11.知情同意书漏项12.输血记录简单，8~11单位红细胞，重度贫血13.上级医师查房录张冠李戴14.病情恶化漏病重（危）通知，病记不及时15.抗生素使用、改药指证记录、分析不详