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脑梗死病人的护理ICU目的学习脑梗死疾病的相关知识学习脑梗死病人的护理知识讨论护理措施制定的是否全面、得当。主要内容疾病知识病例汇报护理问题及措施健康教育疾病知识脑梗死是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。一、脑梗塞的主要因素二、临床表现1.一般特点以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（—）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎—基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。2.根据梗塞部位不同临床表现不同:颈内动脉血栓形成大脑中动脉血栓形成大脑前动脉血栓形成大脑后动脉闭塞两侧椎动脉的粗细差别基底动脉主干闭塞3.临床类型-据起病形式可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，1～3周内完全恢复，不留后遗症。完全型：因大动脉或广泛梗塞所致，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。三、实验室检查常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；CT检查：24h后梗死区低密度灶MRIDSA（数字减影血管造影脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高四、治疗要点原则急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。1.急性期治疗--溶栓治疗超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药另外：在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因是多方面的：脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否患有高血压病有关。2.其他治疗1.适当活动可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。2.改善脑部血循环、增加脑血流量，促进侧支循环建立，缩小梗塞面积：低分子右旋糖酐、706代血浆、维脑路通、复方丹参注射液、川芎嗪等药，每日1～2次，静滴液量250～500毫升，连用7～10天。3.控制脑水肿、降低颅内压：有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，地塞米松、20%甘露醇脱水治疗，每日2次，每次250毫升。4.控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压太快，应使血压稍高于病前水平，以免加重脑梗塞，血压过低时适当给予提高。5.控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。2.其他治疗6.高压氧治疗可大大降低脑梗塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟7.抗凝治疗：应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险。8.血管扩张剂：适用于进展型，在发病24小时内（脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退）可考虑使用9.其他治疗：脑代谢活化剂，中医中药治疗10.外科治疗和介入治疗2.其他治疗11.保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开12.预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。13.防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。14.早期活动，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成、促进功能恢复15.加强营养，行鼻饲或静脉高营养等。3.恢复期治疗康复治疗是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后3～7天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等（1）中药外治法：①.九藤饮加减鸡血藤15g,络石藤10g,石南腾10g，三棱6g，莪术6g，防己10g，透骨草15g，桑枝30g，红花10g，煎汤外洗患肢，每日1-2次。②.复元通络液川乌10g,当归10g，川芎10g，桑枝30g，用水浸30分钟，煎煮40分钟，将患肢浸泡药液中外洗，每日1-2次。③.薛芳用伸筋草丸（伸筋草、透骨草、红花）浸泡患肢，治疗脑卒中后手足拘挛，有效率95.5%。（2）康复护理：①推拿疗法推拿适用于中风急性期或恢复期的半身不遂，尤其是半身不遂的重症。其手法为推、拿、按、捻、搓、擦。取穴有风池、肩井、天宗、肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、委中、承山。以患侧颜面、背、四肢为重点。②针灸治疗闭证：人中，十二井、中冲为主穴。阴闭加丰隆、足三里；阳闭加太冲、劳宫；牙关紧闭加颊车、合谷；言语骞涩加哑门、廉泉；口歪针刺迎香。针法：用毫针泻法或点刺出血。脱证：急用大艾艾柱灸百会、关元、神阙。③穴位注射取穴足三里，用当归注射液2毫升，穴位注射，取穴合谷、曲池、三阴交、风池、解溪、人中，针刺用虚实补泻法，留针10-15分钟，每日一次。治疗100例，结果痊愈30例，显效35例，有效28例，无效7例，总有效率93%[4]。④日常生活能力训练：鼓励患者多做主动运动，如生活动作训练，用健侧手带动患侧手做梳头，刷牙等动作。训练时应循序渐进，即由翻身到坐位，由坐位到站立，由双足站立到单足站立，由站立到行走的顺序进行，从而达到最好的效果。⑤语言锻炼：对患者的康复训练从简单到复杂，从“不”、“喝”、“吃”、“渴”等单音字到“不行”、“喝水”、“吃饭”等单词，会说的词汇多了，在练习简单的语句，慢慢过渡到说整句。鼓励患者讲话，消除其羞怯心理，为患者提供练习的机会。通过训练，不同类型的失语有明显的改善。五、预防措施易复发，且一次比一次严重。小剂量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7～10天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。补充1腔隙性脑梗塞是以病理诊断而命名的，系指直径在15～20毫米以下的新鲜或陈旧性脑深部小梗塞的总称。这些小动脉闭塞后，可引起多个大小不同的脑软化灶，最后形成大大小小的腔隙。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。这种病是一种严重危害中老年人身体健康的疾病。过去单纯依靠神经系统检查以及脑电图、脑血管造影和脑脊液检查，临床无法确诊。近年来，随着CT和核磁共振的广泛应用，使腔隙性脑梗塞的诊断率大大提高。腔隙性脑梗塞是怎样发生的呢?目前，大多认为是由于高血压和脑动脉硬化所致。长期的高血压可引起小动脉硬化和透明性变，从而产生血管闭塞；加之中老年的机体发生变化，如血液粘度增高，血小板聚集增强，红细胞变形能力降低，血脂增高，使血液处于高凝状态，血流速度缓慢，脑血流量减少，更易导致小动脉闭塞，而发生腔隙性脑梗塞。补充2高血压分级正常血压:收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg高血压:收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）:收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）:收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg补充3气候与脑血管疾病的关系有研究表明，脑血管病平均月死亡率都是冬季最高，12月份上升，1—2月份达高峰，以后逐渐下降，到7月份又出现一小高潮。低温或高温均可导致体内平衡的波动，血管舒张功能障碍，血压骤变或血流缓慢，冬季干燥和夏季出汗多可引起血液浓缩，血粘度增高，特别对有高血压，动脉硬化的人，寒冷的刺激使血压增高，易诱发脑血管病。病史介绍106床陈阿文，患者，女性，81岁，主因“咳嗽1周伴发热2天”于2012年10月22日门诊拟“肺炎、脑梗死”收住内科。入院时，神清，精神软，口唇干裂，双肺呼吸音粗，两肺底及湿罗音，伴咳嗽，痰粘，律齐，腹软，四肢肌力查体不配合，双下肢无浮肿。舌淡红，苔薄黄，脉滑数。T36.8P110℃次/分R20次/分BP165/140mmHg医嘱予抗炎、化痰止咳、营养等对症治疗。24日，患者呼之无应答，咳嗽不多，饮食不入，测四肢肌力不合作，右侧巴氏征阳性，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，有气管插管指征，17:30转ICU。医嘱予机械通气，将血压、抗炎、化痰、抑酸、扩血管、营养心脑及神经等治疗。25日，行右颈内静脉穿刺置管术，留置胃管，鼻饲饮食，耳穴埋豆，开塞露通便。26日，瑞代鼻饲，14:00T38.5℃，降温治疗，至19:00尿量600ml，利尿治疗。转入后，患者昏迷，GCS评分6分，瞳孔0.2cm，光反应迟钝，机械通气：压控模式，f12次/分，氧浓度40%，压力14，PEEP5cmH2O，I:E1:2.9，痰黄粘，心律不齐，余同前。既往史高血压病史5年，测血压最高198/100mmHg，口服“丹参片”治疗，血压控制不佳。否认药物过敏史等。初步诊断：1）社区获得性肺炎2）原发性高血压3级极高危3）脑梗死4）低钠血症辅助检查21日脑+胸部CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死考虑，老年性脑改变，右肺上叶后段及下叶背段炎症，右肺尖、左肺下叶背段及上叶后段陈旧性病灶，两侧胸膜反应，主动脉增宽迂曲。23日全腹+脑CT示右侧基底节区腔隙性脑梗死考虑，老年性脑改变，双肾周少许渗出，左肾皮质萎缩，膀胱充盈良好伴双肾输尿管轻度扩张，附见：两下肺感染，两侧胸膜反应。24日心电图示窦性心动过速。22日血钠126.7mmol/L，氯90.5mmol/L，肌红蛋白219.9mg/L23日血钠129.2mmol/L，氯90.6mmol/L，肌红蛋白47.98mg/L，血沉20mm/h，白细胞10.64109/L,红细胞4.221012/L，血红蛋白137g/L，血小板216109/LCRP47.98mg/L24日血钠123.2mmol/L，氯89.4mmol/L，白细胞9.44109/L,红细胞3.461012/L，CRP27.89mg/L血气：PH7.47，二氧化碳分压23mmHg，氧分压48mmHg，碱剩余-6.125日血钠129.5mmol/L，氯99.2mmol/L，白细胞6.76109/L,红细胞3.231012/L，CRP59.91mg/L血气：PH7.49，二氧化碳分压27mmHg，氧分压166mmHg，碱剩余-2.126日血钠130.3mmol/L，氯96.4mmol/L，钾3.13mmol/L白细胞6.33109/L,红细胞2.951012/L，血红蛋白93g/L血气：PH7.51，二氧化碳分压25mmHg，氧分压158mmHg，碱剩余-2.5护理问题及措施1.意识障碍1）判断意识障碍程度，监测患者生命体征、神志、瞳孔、四肢肌力、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。2）昏迷病人注意保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和褥疮发生。3）营养支持。4）安全护理，保护患者以防止可能的损伤，如抽搐发作时引起肢体受伤，病床安装床护栏，防止追床，制定必要的保护措施。5）特殊呼唤式护理6）角膜护理7）做好日常生活护理，保持大便通畅，小便失禁病人留置导尿，防止尿路感染。护理问题及措施2.呼吸型态的改变1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）呼吸机辅助通气，做好气管插管的护理。3）加强翻身拍背每2小时一次，口腔护理每天两次。4）未使用口插管时，口腔覆盖湿纱布，防止口腔干燥破溃。5）遵医嘱给予消炎药和盐酸氨溴索注射液抗炎祛痰治疗。6）给予间断吸痰，观察痰液的性质和色、量，注意肺部听诊情况。护理问题及措施3.躯体移动障碍1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。瘫痪侧上肢垫高过肩部，肘微弯曲，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，膝下放一小枕，腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋，足底放足板以防足下垂和外翻；2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3.躯体移动障碍3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进(1)按摩从入院开始，患肢就处于功能位置，按摩可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次15－20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔、缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏。(2)在床上活动瘫肢清醒者鼓励其锻炼患肢，做各种活动。运动训练恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。肩关节活动卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸、前额、枕头等；坐位时直臂前举、外展、后伸及上举。肘关节活动肘关节屈伸，前臂旋前、旋后，腕关节背伸，掌指关节向各个方向活动以及对掌、对指、抓拳、释拳等。护理问题及措施4.营养失调：低于机体需要量1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量低脂肪的流质，每日6次，每次注入200-250ml，总量不少于1000ml。3）保证每日的输液量，记录24小时出入量。4）保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前观察胃液的性质，鼻饲后用冷开水冲洗，禁止堵塞。5）监测血电解质，及时补钠补钾等。6）根据医嘱给予静脉高价营养，如白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳剂等。护理问题及措施5.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关1）行顺时针腹部按摩，使用生大黄敷脐。2）定时鼻饲温开水。3）遵医嘱使用中药润肠通便。4）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。护理问题及措施6.体温过高1）评估患者体温过高的早期症状和体征。每4小时测量体温、脉搏、呼吸，体温突然升高或骤降时，许随时测量和记录。2）及时补充营养和水分，每日摄入量在3000ml以上。高热、暂不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿。3）病人寒颤时注意保暖，适当增加被褥；高热时予以物理降温，遵医嘱药物降温；大汗者及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。4）口腔护理，口唇干裂可涂润滑油保护。5）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，并注意观察疗效及毒副作用，发现异常及时报告。护理问题及措施7.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处，必要时使用溃疡贴等保护受压处皮肤。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。6)抬高双下肢，利于水肿消散8.潜在并发症：脑疝1）观察患者有否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。2）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，注意药物的疗效和副作用。3）控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。4）为防呕吐物误吸造成窒息，头应偏向一侧。健康教育积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等。老年人晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。休息活动指导：注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。课后学习脑梗死的临床表现有哪些？本病人的护理问题有哪些？