医学病例报告范文3篇,病例报告范文5篇

('医学病例报告范文3篇篇一:病例报告患者男，47岁。因咳嗽、发热伴喘2周，于20xx年10月16日入院。患者咳嗽症状较轻，咳少量白色黏液痰，发热，体温常持续在38?,41?之间，伴有喘息等症。在外院以左氧氟沙星抗炎治疗4d未见好转，疑为肺结核经急诊收入我院。患者患病以来，有乏力、盗汗、消瘦，大小便无特殊。既往有冠心病史4年，无糖尿病、肝炎、结核病史，无烟酒嗜好，否认冶游史。入院体格检查:体温38.3?，呼吸34次/min，脉搏96次/min，血压150/80mmHg,神志清楚，急性病面容，全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染，头颈部及锁骨下、腋下等浅表淋巴结未及肿大，胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音增粗，未闻及明显干湿性罗音，心率96次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。无杵状指，双侧巴氏征阴性。入院前检查:血常规:白细胞15.5109/L,中性粒细胞0.893，淋巴细胞0.053，血红蛋白119.0g/L，血小板223109/L,血生化、电解质均正常。胸片显示左肺中下毛玻璃样阴影及右肺下片状阴影。入院初步诊断:双肺阴影待查:肺结核,肺感染,入院后痰细菌培养阴性，血培养阴性，结核菌素纯蛋白衍生物皮试阴性，6次痰找抗酸杆菌均阴性，血肿瘤标记物均正常，查噬肺军团杆菌抗体阴性，支原体抗体、衣原体抗体均阴性。颅脑CT平扫未见明显异常。行腰穿，脑脊液压力95mmH2O,脑脊液常规检查显示:总细胞数2,106,L,白细胞数为0，蛋白、葡萄糖、氯化物均正常，脑脊液涂片墨汁染色未找到隐球菌，未找到抗酸杆菌。入院后予头孢哌酮.舒巴坦钠、左氧氟沙星抗炎治疗，链霉素、异胭肼、利福平和吡嗪酰胺抗结核治疗。患者体温波动于37,39?之间。虽经强有力的抗痨抗炎治疗，患者仍高热，并进行性呼吸困难，血气检查为低氧血症，pH7.46,动脉血二氧化碳分压34.0mmHg,动脉血氧分压50.0mmHg,标准碳酸氢盐23.8mmol/L，给予面罩吸氧仍不能缓解，最后以无创呼吸机辅助呼吸，氧饱和度能维持在0.90，1周后复查胸片示病灶较前明显进展，双肺遍布片状密度增高影，病变进展速度仍很快，且化验检查不支持肺结核，故排除了肺结核诊断。化验结果痰发现白色念珠菌，对氟康唑敏感，而咽拭子未发现白色念珠菌，以大扶康400mg输液，2d后憋喘症状有所缓解，呼吸机间断使用，。再次追问病史，得知患者有同性恋史，急查HIV抗体,检测为阳性，经市性传播性疾病检测中心复验:酶标法、乳胶凝集法、免疫印迹法均为阳性。CD4为4106/L，CD8为139106/L，CD4/CD8为0.03,按照1993年美国国家疾病控制与预防中心修订的成人HIV,AIDS诊断标准[1]及国内AIDS诊断标准，该患者已进入艾滋病后期。此时患者入院后已2周，胸片示病灶有所吸收，双肺透光度有所增强，患者憋气症状有所缓解，但仍咳嗽较剧烈，痰少，黏白痰。将痰标本经北京协和医院检测，痰标本为有效痰，六胺银染色找到卡氏肺孢子虫。给予复方新诺明每次3片，每日3次治疗后3d，咳嗽、咳痰症状明显减轻。血气分析。此时患者已经能脱机，以鼻导管吸氧。胸部CT表现见图4,6。明确诊断为:AIDS后期，卡氏肺孢子虫肺炎，肺念珠菌病。转至本市传染病院继续治疗，此结果。篇二:病例报告一、阿立哌唑治疗女性精神分裂症患者女性，33岁，已婚，高中文化，工人。3年前无明显诱因逐渐出现敏感多疑，觉得别人吐痰是鄙视她，工作场所有监视器监视她，电视报纸里的情节、单位同事一举一动都与她有关，凭空听到有陌生人骂她不要脸，有人跟踪，到家后便将门窗返锁，窗帘拉上，不愿上班。诊断为精神分裂症。口服利培酮，3个月后好转出院。半年后体型肥胖，闭经，脸上长痤疮，自行停用利培酮。病情复发，再口服利培酮，1个月后症状逐渐缓解。但因肥胖、闭经苦恼。换用阿立哌唑20mg/d，1个月后月经恢复，3个月后痤疮消失，体质量下降5kg，后一直使用阿立哌唑维持治疗，未复发。阿立哌唑是第一个被称为多巴胺稳定剂的药物，能下调亢进的多巴胺活性，改善阳性症状，上调低兴奋性的DA神经元，改善阴性症状和认知功能。同时，还能够维持正常的DA功能，不影响运动功能和催乳素水平，对体质量影响小，对心电图QT间期、血胆固醇和血糖几乎无影响，能够改善患者生活质量，对年轻女性患者尤其适用。二、文拉法辛联用阿立哌唑治疗抑郁症患者，男性，50岁，已婚。情绪低，想死，躯体不适，失眠2个月余，诊断为抑郁症。汉密尔顿抑郁量表36分。予文拉法辛225mg/d+阿立哌唑10mg/d联合治疗，半个月余，症状明显缓解，HAMA15分，可胜任工作。用药3个月后自感较好，认为有不良反应，停阿立哌唑，单用文拉法辛维持，不到1个月出现症状波动。恢复联合用工后症状很快缓解。用药2年余，工作生活大体正常。阿立哌唑不仅对D2、D3受体和自身受体具有较好的亲和力，同时也是5-羟色胺-2A受体部分激动剂，并且对5-HT2A受体有拮抗作用。阿立哌唑已经获得美国食品药品管理局许可用于辅助治疗重度抑郁障碍，本患者的成功可叙谈进一步研究参考。篇三:病例报告?喉部分切除术简要病情:患者陈某某，男，59岁，主因“声嘶半年”于2013年12月24日入院，检查见左侧声带全长、室带明显增生，表面不平，质略韧，触之易出血，累及前联合及右侧声带前端，左侧喉室消失。喉部MRI:喉部肿物。入院初诊:喉部肿物治疗经过:2013年12月25日在全身麻醉下行支撑喉镜下喉部肿物取活检术，术后病理诊断为:鳞状细胞癌，高分化。遂于2013年12月31日在全身麻醉下行喉部分切除术、左侧颈部淋巴结清扫术、气管切开术，喉切除范围包括左侧甲状软骨、声带、室带、杓状软骨，前联合，右侧甲状软骨大部、声带，以及会厌根部及会厌前间隙，保留右侧杓状软骨，手术顺利，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗等，鼻饲饮食，患者恢复情况良好，可经口进食后拔除鼻饲管，于2014年01月23日带气管套管出院。术后半年随访，无复发。?甲状腺大部切除术简要病情:患者宁某某，女，56岁，主因“发现颈部肿物1年余”于2014年03月24日入院，检查见甲状腺肿大，可触及多个甲状腺结节，无震颤。甲状腺彩超检查:甲状腺右叶191441mm，上极可见6.23.8mm囊腔。中部见148.9mm等回声实性结节。下极见11.410mm囊实性结节。左叶大小312544mm，中部见3621.7mm，以囊性为主的囊实性结节，其内见漂浮光点，CDFI:周边见条索样血流信号。下极见9.76.3mm实性低回声结节。峡部厚2.1mm。左颈部II区见166.2mm淋巴结回声，右侧颈部探查未见肿大淋巴结回声。甲状腺功能:促甲状腺激素测定7.65uIU，余各项正常。入院初诊:甲状腺结节。治疗经过:2014年03月26日在全麻下行甲状腺左叶及峡部切除术、右叶部分切除术，术中见甲状腺左叶内两巨大囊性肿物，表面光滑，包膜完整，左叶甲状腺组织基本萎缩消失，甲状腺右叶下极背部可触及一类圆形肿物，表面光滑，活动度尚可，手术切除范围包括甲状腺左叶、峡部及部分右叶，手术顺利，术后给予抗炎止血及对症支持治疗。病理结果回报:腺瘤性甲状腺肿，部分呈乳头瘤样增生伴不典型增生。患者恢复良好，于2014年4月02日出院。?难治性鼻窦炎内镜手术治疗简要病情:患者关某某，男，41岁，主因“鼻腔出血1小时”于2013年12月17日入院，患者曾于2011年因“鼻塞伴嗅觉减退”在外院行鼻窦手术治疗，鼻塞症状缓解，嗅觉无明显改善。查体:鼻腔可见少量干血痂，鼻道可见息肉样新生物，表面光滑，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔略偏曲，未窥及中鼻甲，各鼻窦区无压痛。鼻窦CT:鼻息肉、全组鼻窦炎。入院初诊:鼻出血、鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻窦术后治疗经过:患者入院后完善化验及检查，患者有手术指征，无手术禁忌，于2013-12-18在全麻下行鼻内镜下鼻息肉切除、全组鼻窦开放术，手术经过顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症治疗等，患者恢复良好，于2013年12月28日出院。?儿童睡眠呼吸暂停综合征简要病情:患者徐某某，女，5岁，主因“睡眠时打鼾1年”于2014年03月31日入院，查体:咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II?肿大。鼻咽侧位片:腺样体肥大。入院初诊:睡眠呼吸暂停综合征、腺样体肥大、慢性扁桃体炎。治疗经过:于2014年04月02日在全麻下行鼻内镜下腺样体切除、双侧扁桃体切除术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎、止血及对症支持治疗，患者恢复良好，于2014年04月07日出院。?成人睡眠呼吸暂停综合征简要病情:患者吴某某，男，55岁，主因“睡眠时打鼾5年”于2013年12月26日入院，查体:双侧鼻腔可见少量分泌物，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，各鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无发绀，伸舌居中，咽部粘膜略充血，双侧扁桃体II?肿大。鼻窦螺旋CT检查:双侧额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜增厚，双侧筛窦炎，鼻中隔偏曲，右侧中上鼻甲气化，左侧中下鼻甲肥大。睡眠监测:AHI55.4，最低SaO282%。入院初诊:1、睡眠呼吸暂停综合征2、慢性鼻窦炎3、鼻中隔偏曲4、慢性扁桃体炎5、咽腔狭窄6、冠脉支架植入术后治疗经过:于2013年12月31日在全麻下行双侧扁桃体切除、悬雍垂腭咽成形术，手术顺利，患者安返病房，术后给予抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月08日在全麻下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正、双侧筛窦开放、双侧下鼻甲等离子消融术，手术顺利，患者安返病房，术后抗炎及对症治疗，患者恢复良好，于2014年01月13日出院。',)