员工工伤保险待遇申请表,工伤保险待遇申请表模板

('工伤保险待遇申请表基本情况参保人姓名身份证号参保人电话工伤单位编号工伤单位名称工亡职工亲属电话申请项目□工伤医疗费（劳动能力鉴定费）□一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金□一次性工亡补助金□丧葬补助金□供养亲属抚恤金□伤残津贴（1-4级）£生活护理费£其他★参保职工认定工伤后，在定点医疗机构或定点康复机构发生的门诊、住院医疗费或职业康复费实行挂账结算管理。对应挂账而未进行挂账治疗的，其医疗费、康复费工伤保险基金不予支付。以上政策已知晓。经办人联系电话：经办人签名：年月日★以下由工作人员勾选（必填项）各项申请项目必备资料：£参保人身份证£工伤保险事故申告登记表（首次原件）£工伤认定申请受理通知书（首次原件）□工伤认定决定通知书（首次原件）□延长申请时限申请表（首次原件）工伤医疗费资料：□诊断证明（原件）£门诊病历（原件）£检查报告单（原件）□住院病历（原件）£门诊、住院费用汇总清单（原件）□报销票据（原件）□交通事故责任认定书（交通事故应备）□民事赔偿协议或法院判决书（公安/法院出具）(民事赔偿应备）□其他一次性伤残补助金/伤残津贴/生活护理费资料：£劳动能力鉴定结论书（原件）□其他一次性工伤医疗补助金资料：£劳动能力鉴定结论书□解除劳动关系证明（原件）£单位出具的距离法定退休年限证明（原件）□单位支付一次性伤残就业补助金的支付凭证（银行流水或单位财务凭证，须职工本人签字确认）□其他一次性工亡补助金/丧葬补助金/供养亲属抚恤金资料：□死亡证明□供养亲属户口本及身份证□供养亲属社保卡□业务证明事项告知承诺制承诺书□其他单独申请伙食补助费资料：□住院病案首页（原件）□挂账通知单（原件）□报销票据（原件）□其他社保中心签收人年月日经办人年年月日审核人年年月日复核人年年月日审查人年月日备注',)