临床诊疗规范【临床技术操作规范标准】

('临床诊疗规范【临床技术操作规范标准】《临床技术操作规范---放射医学检查技术分册》《临床技术操作规范---放射医学检查技术分册》2004年5月由人民军医出版社出版主编燕树林主任技师首都医科大学北京同仁医院副主编贾绍田副主任技师北京煤炭部总医院王鸣鹏副主任技师上海华东医院章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院余建明副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院）秦维昌主任技师山东省医学影像学研究所)石明国教授解放军第四军医大学西京医院)编委（按姓氏笔画排列）王鸣鹏副主任技师上海华东医院尹保全主任技师天津肺科医院石明国教授解放军第四军医大学西京医院白桦副主任技师中国医学科学院阜外心血管医院刘晶主任技师中国医科大学第二临床医院孙璐主管技师北京煤炭部总医院李萌高级讲师山东省卫生学校余建明副主任技师第1页共132页华中科技大学同济医学院协和医院宋学堃副主任技师解放军总医院苗英副主任技师浙江大学医学院附属邵逸夫医院柴春华主管技师浙江大学医学院附属第一医院章伟敏副主任技师浙江大学医学院附属第二医院秦维昌主任技师山东省医学影像学研究所贾绍田副主任技师北京煤炭部总医院黄齐好副主任技师广州市第一人民医院黄林副主任技师四川大学华西医学中心彭振军副主任技师华中科技大学同济医学院协和医院彭萱副主任技师广西医科大学第一附属医院燕树林主任技师首都医科大学北京同仁医院内容提要《放射医学检查技术分册》是卫生部委托中华医学会组织编写的《临床技术操作规范》的一个分册。本书共分七章，系统地阐述了X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊摄影检查技术、血管造影检查技术、CT检查技术、MR检查技术等六项放射医学检查技术的操作规范以及具有共性的总论部分。全书突出了放射医学检查的常规性以第2页共132页及全国可操作性的特点，并力求科学、谨严，具有指导性。作为全国《临床技术操作规范》的一部分，《放射医学检查技术分册》是全国放射医学技术人员规范《技术操作》的重要依据和执行手册，同时也是放射与临床医师、医学行政管理人员以及广大就医人员的参考读本。前言中华医学会受卫生部的委托组织编写《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》，其中《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》由中华医学会影像技术学分会承担。中华医学会影像技术学分会组成以常委委员为主的编辑委员会，同时吸纳了具有不同专业特长的专家。编辑委员会充分意识到这一工作的重要性，在编写《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》过程中，力求贯彻中华医学会的指导精神，强调其权威性、全国性、指令性和时限性。力争以责任感、使命感和谨严的科学态度贯彻始终。第3页共132页《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》共分为七章，函盖了常规放射、CT、MRI、DSA等技术操作规范。由于这是第一部国家级的放射医学技术操作规范，在编写中我们充分考虑了规范具有的谨严性和科学性，力求概念清晰、内容简洁、程序明确。同时，我们也考虑到了地区的差异性，希望能达到统一认识、统一规范，以提高医疗水平和服务水平。但是，医学影像技术学的发展日新月异，设备不断更新，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》难以同步。且各地区医学影像设备和医疗水平参差不齐，可以想象短时间内求得全国规范的统一可能会有一定困难的。因此，《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》尚需在全国实践中加以验证，以便再版时修正。中华医学会影像技术学会主任委员燕树林2003．02第一章总论医学影像学函盖了影像诊断学和介入放射学。影像诊断学第4页共132页是阐明利用影像表现的特点为临床提供诊断的一门学科。影像诊断是通过临床选择的一种或一系列影像学检查来完成的。《临床技术操作规范――放射医学检查技术分册》涉及的是影像诊断学中的X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊检查技术、CT检查技术、磁共振检查技术等。而影像诊断检查中的超声成像技术、核医学成像技术则另辟分册论述。第一节X线检查一．X线检查的特点与临床应用1．X线检查的特点X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点：（\ue0041）可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官，还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。（\ue0042）无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下，对活体器官的形态与功能进行观察，对其解剖和临床生理进行研究。第5页共132页如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。近年来，\ue004CT、CR、DR等数字X线检查的发展，更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化，将为医院的医学信息进入PACS系统(图像管理与通讯传输系统)及远程会诊的实现做出贡献。（\ue0033）X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此，X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。2．X线检查的应用范围\ue004X线检查可以应用于人体的各个系统。但其选择应考虑以下原则：（\ue0041）受检查部位应具有对比条件。（\ue0042）检查必须安全，不危及病人生命，不发生严重后果。（\ue0043）根据病情、临床需要及适应症选择最恰当的检查方法，采取最优首选检查制。3．X线检查的限度（\ue0041）病变密度的限制。如脓胸、血胸在X线检查中无法定性鉴别，密度一致。第6页共132页（2）病变反应时间的限制。某些疾病症状早于X线征象的出现。如大叶肺炎、急性骨髓炎等。（3）病变部位的限制。多数位于体表部位或一般视诊所及的部位，如皮肤、外耳等，临床检查优于X线检查。（\ue0044）发育方面的限制。人体某些部位的检查与年龄发育有关。如副鼻窦在新生儿尚未发育，无X线检查价值。4．X线检查方法\ue004X线检查方法分三大类，普通X线检查(透视与摄影)、X线造影检查和X线特殊检查。（\ue0041）X线透视检查优点：可转动病人体位，改变方向观察；\ue004了解器官的动态变化；设备简单，操作方便，费用低；可立即得出结论。缺点：影像对比度、清晰度差，难以分\ue004辨密度或厚度差异较小的器官，以及密度或厚度较大的部位；缺乏客观记录也是重要缺点。同时，透视检查的辐射剂量远第7页共132页大于同一部位的摄影检查。（2）X线摄影检查优点：成像清晰，对比度良好；\ue004密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示；有客观记录。缺点：每一幅照片只是一幅相对的影像，要\ue004建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影；对功能观察不及透视；费用高。（\ue0043）X线造影检查人体组织有相当部分只依靠\ue004自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时，可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙，使之产生对比影像，此即造影检查。引入的物质称为对比剂。造影检查方式有直接引入和间接引入两种方\ue004法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。间接引\ue004入法有吸收法(如淋巴管造影)与排泄性(静脉肾盂造影)两种。\ue004第8页共132页（4）X线特殊检查在普通检查的基础上，利用特殊的检查装\ue004置，使受检部位显示出普通检查不能获得的影像，此称特殊检查。由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系统的开发，特殊检查的应用在减少。目前仍使用的特殊检查方法有体层摄影、钼靶软组织摄影、放大摄影等。二．X线检查技术操作规范的一般原则1．X线摄影体位\ue003（1）体位与X线影像\ue004X线影像是X线诊断的依据。然而，X线影像是人体三维立体结构的平面显示，它们相互重叠、干扰。为了对被照体形态的变化及其性质有一个较全面的认识，建立一个立体的概念，在X线摄影中就必须采取不同的体位和变换不同的特殊方向。体位选择的价值在于被检部位或病变的显\ue004示。病变的发现与显示取决于两点：\ue004·具有使病变显示出来的对比度。第9页共132页·具有显示病变的适当体位。什么是显示病变的最佳体位\ue004?①\ue004遵循X线摄影的常规体位，中心角度和投射方向。这些是最标准、最易发现和显示病变的体位。大多数情况下，这种常规体位能使病变充分显示出来。②当病变部位与常规体位不\ue004一致时，可利用荧光透视转动不同体位，找出其病变显示的特异征象。③对处于边缘部位的病变，只有采取切线位才能显\ue004示。（\ue0032）X线摄影体位与方向\ue004·解剖学的基准线垂直线：\ue004与人体水平线垂直的线。水平线：人体直立下，与地面平行\ue004的线。正中线\ue004(或正中矢状线)：将人体左右等分的线。矢状\ue004线：与水平线相交，与正中线平行的线。前额线\ue004(冠状线)：与矢状面垂直相交，将人体前后分开的线。\ue004·X线摄影学的基准线人类学的基准线\ue004(ABL)：眶下缘与外耳孔上缘的连线，也即听眶线。听眦线\ue004(OMBL)：外耳孔中点与外眦连线。听鼻线\ue004：鼻前棘与外耳孔中点连线。听眉线\ue004(SML)：外耳孔中点与眶上第10页共132页缘(或眉间)连线。耳垂直线\ue004(ARL)通过外耳孔中点与听眦线垂直的线。眼窝中央线\ue004(眶间线)(IPL)：从正面看左右眼窝中点的连线。眼窝下缘线\ue004(眶下线)(IOL)：从正面看左右眼眶下缘连线。\ue004·摄影体位立位：人体直立姿势。坐位：人体坐立\ue004\ue004姿势。半坐位：在坐位下，背后倾斜\ue00445°\ue00b姿势。仰卧位：\ue004背部向下的卧位姿势。俯卧位：腹部向下的卧位姿势。左侧卧位：人体左侧向下的卧位姿势。右侧卧位：人体右\ue004侧向下的卧位姿势。右前斜位\ue004(RAO第一斜位)：人体右侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左前斜位(LAO第二斜位)：人体左侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左后斜位(LPO第三斜位)：人体左侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。第11页共132页右后斜位(RPO第四斜位)：人体右侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。外展位(ABD)：手或足沿冠状面运动，远离体轴向外侧(左或右)展开的肢体位。内收位(ADD)：手或足沿冠状面向体轴方向移动的肢体位。外旋位：以手或足的纵轴\ue004(中轴)为中心，向外旋转的肢体位。内旋位：以手或足的纵轴\ue004(中轴)为轴心，向内旋转的肢体位。屈曲位：形成关节的两块骨骼之间，作减小角度的屈曲运动\ue004的肢体位。伸展位：形成关节的两块骨骼之间，作增大角度的伸展运动的肢体位。·摄影方向矢状方向：前后向\ue004\ue004(A→P)、后前向(P→A)、腹背向(V→D)、背腹向(D→V)\ue004侧方向：左右向\ue004(L→R)、右左向(R→L)\ue004斜方向：背腹第一斜方向\ue004(D→V：RAO)、背腹第二斜第12页共132页方向(D→V：LAO)\ue004腹腹第一斜方向(V→D：LPO)、腹背第二斜方向(V→D：RPO)\ue004颈部摄影方向：枕额向\ue004(P→A)、额枕向(A→P)、颌顶向、顶颌向、枕颌向四肢部摄影方向：胫腓向\ue004\ue004(从胫骨向腓骨)、腓胫向(从腓骨向胫骨)\ue004桡尺向(从桡骨向尺骨)、尺桡向(从尺骨向桡骨)2\ue003．体表定位（\ue0031）颈部颈部\ue004的边界：颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与头面部分界。下方自胸骨上窝、锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突为界。以上与胸部、上肢、背部分界。颈部体表标志：颈部体表标\ue004志因年龄、性别和个体而异，儿童和妇女呈圆形，成人男性骨性标志突出。舌骨：位于颈中线最上方，相当第四颈椎水平\ue004。甲状软骨：成人男性在上缘处构成高突的喉结，其后方正对\ue004第五颈椎。环状软骨：位于甲状软骨下方。临床上常在此处作急救气官切开或用粗针头穿入，以解救窒息。它的后方对第六颈椎，它第13页共132页是喉与气管、咽与食道的分界点。胸骨颈静脉切迹：相当于第二、三颈椎水平；锁骨上窝位于锁骨中1／3分界处上方。（\ue0032）胸部边界\ue004：胸部的上界是由胸骨颈静脉切迹，沿锁骨到肩锁关节，再从此连线往后到第七颈椎棘突。胸部下界相当胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前缘。形状：胸部外形与骨骼、肌肉和内脏发育状况有关。一般可分为两种类型，宽短型和狭长型。宽短型胸部特点是胸骨下角较大(最大到120°)，肋骨近于水平；胸骨较宽，胸骨上凹不明显；胸围较大。狭长型胸部特点是胸骨角较小(90°～100°)，肋骨倾斜角较大；胸骨狭长，胸骨上凹明显，胸围较小。不同类型的胸廓，\ue004在一定程度上影响着内脏器官的形状。如狭长型胸廓的人，膈第14页共132页穹隆较低，而心脏近于垂直。一般胸廓呈锥形，基底较大，\ue004其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长，胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩，肋骨倾斜角增大，胸廓相对变长，胸骨下角变小。到性成熟期，男女胸廓有明显区别，女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突(鸡胸)，肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起(串珠胸)。脊柱的病理性弯曲，如脊柱侧突也可造成胸部变形，胸椎结核可形成驼背，胸膜或肺内病变可使胸廓变形，严重肺结核胸廓扁平，肺气肿胸廓呈圆桶状，慢性脓胸、胸膜渗出病变致使胸廓运动受限呈扁平状。这些体表外形的变化，在\ue004X线摄影的体位设计、摄影条件选择时，是常要考虑的因素。体表标志：胸骨柄与胸骨\ue004体处形成向前突的胸骨角，两侧连接着第二肋骨，可作为计数肋骨的标志。第15页共132页胸骨角相当于第四、五胸椎水平，后方对着气管分叉处。胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。剑胸关节相当于\ue004第九胸椎水平，剑胸关节可表示胸膜正中线的分界，也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。锁骨外\ue0041／3处下方为锁骨上窝，窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时，可感到喙突在移动。锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到\ue004第十肋软骨角稍后划一线，即可标出肋骨与肋软骨的交点。\ue004第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐渐斜行，第二前肋间最宽，第五、六肋骨最狭。肋骨的最低点相当于第三腰椎水平。男\ue004性乳头对第四肋骨，相当第七、八胸椎水平。女性乳头位置低，个体差异较大，不宜做体表定位点。在左侧第五肋骨间锁骨\ue004中线内侧约2cm处，可见心尖搏动点。当左侧卧位时，心尖位置移往左侧，仰卧位心尖搏动点可升高一肋。肩胛骨根部对\ue004第三胸椎棘突，下角对第七胸椎。有关胸部的径线：前正中\ue004\ue004第16页共132页线：通过胸骨两外侧缘中点的垂线；\ue004肋骨线：通过胸骨两侧最宽处的两条垂线；\ue004锁骨中线：通过锁骨中点的垂线；腋前线：通过腋窝前缘的垂线；腋中线：通过腋窝中点的垂线；腋后线：通过腋窝后缘的垂线；肩胛线：当两臂下垂，通过肩胛下角的垂线；\ue004脊柱旁线：相当于各椎体横突尖端的连线；\ue004后正中线：相当于各棘突的连线。（3）腹部边界：腹部包括腹壁、腹腔及其内脏器官。上\ue004界从前向后为胸骨剑突、肋弓、第十一肋前端与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴与第五腰椎下缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异：腹部外形与腹腔器官的位置，随年龄、第17页共132页体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人，腹部上宽下狭。膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育不平衡，膈位置较高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例较成人大。老年人因肌肉乏力，韧带松驰，故内脏下垂，位置低下，下腹部呈明显隆凸状。体位改变对腹腔器官位置的影\ue004响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时，则相反。体表标志：骨性标志有，剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、髂前上棘、髂嵴。脐的位置不恒定，约相当第三、四腰椎之间。三．\ue003X线摄影检查的技术要点\ue003在这里，我们只把作为X线摄影检查的最主要项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外，可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以，我们在的第二章第18页共132页中除特别交待外，将不再列出禁忌征。1．四肢X线摄影（\ue0031）四肢X线摄影原则\ue004·病人体位要舒适。骨外伤摄影，要注意轻动病人的受伤肢体，避免产生新的创伤；·常规为正侧位，放于同张照片上，便于比较；·\ue004长骨摄影，至少包括一个关节，便于诊断与整复中参考。并使正、侧位关节显示在同一水平面上。\ue004·指、趾骨摄影，应包括邻近指(趾)骨，便于在诊断时比较，或在技术上左右肢体的鉴别审定。\ue004·骨折后如欲观察骨痂形成情况，应尽量取掉夹板或石膏后摄影；·\ue004骨病摄影，胶片使用面积应适当加大，以包括病变的全部区域；·\ue004对于儿童的骨关节摄影，一般需要两侧同时摄影，以便于鉴别诊断。如髋关节；第19页共132页·异物摄影，应将被照部位皮肤表面包括在照片内，以便确定异物深度的定位诊断，为出异取物提供依据；·\ue004四肢摄影一般不用滤线器；骨肿瘤、慢性骨髓炎要使用滤线器。股骨上端因部位较厚，一般也使用滤线器摄影；·摄影距离无特殊规定，一般100厘米。（\ue0032）骨骼X线摄影条件的选择对于骨骼系统来说，摄影条件选择必须保证\ue004影像的锐利度，能辨认骨纹理细微结构的变化。为此，应注意以下几点：\ue004·选用小焦点，以求得最小的几何模糊。\ue004·尽可能使摄影部位密着胶片。·同一部位不同厚度，采用固定管电流量(mAs)和摄影距离100cm，而调整管电压的方法。\ue004·厚度超过10cm，散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了，应使用滤线栅，特别是头颅、脊椎、髋关节等厚部位，必须选用栅比6或8的滤线栅。第20页共132页\ue004·骨结核、老年骨稀疏，摄影条件应减少20%～25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨质增生病变，应增加管电压；湿石膏固定照片应增加管电压5～8kV。·骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅度调整。6个月以上治愈后，照射量减少15%；多发骨折、重度骨折、骨手术后，3个月以上者应减少25%～30%照射量。脊髓损伤，下肢截瘫者的下肢骨关节拍片，应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。·骨骼系统中，脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下，应选择的管电流量；另一方面还要考虑滤线栅的使用，以及高感度的屏—胶组合，采用小焦点是必要的。（3）四肢X线摄影的体位选择我们在这里列出的四肢摄影第21页共132页的体位选择尽供参考，不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来解决诊断需要。·手与足的骨折与骨病：常规取正位和斜位。\ue004·舟状骨骨折：取外展正位。\ue004·钩状与头状骨关节病变：取内展正位。\ue004·豆骨与三角骨骨折：取外旋斜位。\ue004·大多角骨与舟状骨关节病变：取内旋斜位。\ue004·前臂骨折：取前臂全长功能位。·前臂骨病：取一端邻近关节的前臂解剖位。\ue004·鹰嘴病变或骨折：常规正侧位外，加肘关节轴位。\ue004·肱骨外科颈骨折：正位，加照穿胸侧位(加滤线栅)。\ue004·肩周炎：常规正位。\ue004·肩胛骨骨折：前后正位和侧位。·扁平足：取负重下的水平侧位，双侧对照。\ue004·拇外翻：正位加轴位。\ue004·第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。\ue004·副舟骨：取正位加照内翻斜位，双侧对照。\ue004·髌骨骨折：取侧位及轴位。\ue004·膝内翻、外翻畸形：取正位、双侧立位对照。膝第22页共132页关节上下应包括1／2骨端。·膝关节副韧带损伤：取双膝强力外展位，一次曝光。\ue004·胫骨结节骨软骨炎：双侧胫骨结节侧位对照。\ue004·小儿髋关节脱位：取双髋正位。·大骨节病：取手、踝正侧位。·痛风：取手、足正位。\ue004·股骨颈骨折：髋关节正位、水平侧位(加静止滤线栅)2\ue003．胸部X线摄影（\ue0031）胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点\ue004·胸部X线照片的难点在同一张胸\ue004部X线照片，人们希望显示出密度不同的各组织结构，从相对X线透过率高的含气肺组织，到X线透过率低的心脏、大血管，直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍，在一张胸片中精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。\ue004·胸部照片质量改进的焦点\ue004·压缩肺组织与纵隔的X线第23页共132页透过比，使被记录的组织密度差异减小，而信息量增加。\ue004·对心后区、横膈后的肺组织，以及纵隔，脊柱部都给予恰当的显示，增加胸片整体的诊断信息；·\ue004为使细微病变能被显示，又需要在肺野内保持一个适当的对比度；·减弱肋骨的对比，有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。（\ue0032）胸部X线摄影的技术要点\ue004·取后前立位①立位\ue004能正确反映胸部脏器的确切形态；②\ue004立位能观察产生气液面的病理改变；③\ue004后前向心脏放大率小，肺野相对被遮盖少；④\ue004后前向后肋间隙增宽，肺野展现宽广；⑤\ue004后前向肩胛骨易投影于肺野之外。\ue004·呼吸方式：取腹式深吸气后屏息摄影。\ue004·X线中心线：取第六胸推高度。·摄影距离：180cm。\ue004·准直器：选用多叶复合式，光野与第24页共132页照射野要保持一致性。\ue004·管电压：胸部摄影的管电压应采用\ue004高电压(100～125kVp推荐值)，理由是：①可以减少纵隔、\ue004横膈与肺组织对X线的吸收差异。\ue00480～90kVp，其X线透过比率为1:2000以上；120kVp\ue004，其X线透过比率为1:400；140kVp\ue004，其X线透过比率为1:300。②可增加与心脏\ue004、纵隔、横膈重叠的肺组织影像的显示能力。据测定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面积重叠于心脏、纵隔和横膈之后。③可抑制肋骨与肺野的对比，使肺纹理能从肺门到末梢连续\ue004追踪，突出与肋骨相重叠的肺部病变。④有助于均衡于胸部\ue004照片中各组织之间的密度差异，在不破坏肺野影像的同时，能“看穿”致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息，呈现一种“概观摄影”的效果。\ue004·滤线栅：随着管电压的升高，散射线增加，散射角减少，至使一张不使用滤线栅的胸片90%心后区的X线第25页共132页被散射，甚至在使用12:1滤线栅下，仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68%的X线被散射。因此，在不同X线发生器类型(单相或三相)下，根据管电压数值选择适当比值的滤线栅，是胸部高电压摄影应用的前题条件。\ue004·自动曝光控制(AEC)最短响应时间的把握：自动曝光控制\ue004(AEC)在高电压摄影使用中，必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为，AEC能做出反应的最短时间限制(Minimumresponxetime-MRT)。在没有病人(被照体)的情况下，曝光一张胶片，AEC就会突然切断X线。那么，这一时间限制即称AEC的最短响应时间。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高电压摄影，在曝光时间最短的情况下，照片依然过黑。此时，即使调整密度控制旋钮，仍然不能产生比“最短响应时间”更短的曝光，则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果，降低管电压会改变照片影像的整体面貌，对比度增加，肋骨影像突出，肺纹理追踪受到影响。第26页共132页此时，唯一正确的选择是降低管电流(mA)值。这一实例说明了AEC最短响应时间管理的意义。\ue004·建议使用大宽容度屏／片体系的选择：结合胸部高电摄影的特点，应选择大宽容度的，\ue004相对感度在400。（\ue0043）胸部X线摄影条件的选择（推荐内容）\ue004·管电压选择：在散射线有效的消除下高电压摄影技术有其更大的优越性。①诊断细节的可见度增大。②摄影条件的\ue004\ue004宽容度增大，易于掌握。③容易连续追踪气管、支气管影像\ue004，以及末梢肺纹理。④照射量减少，可使用小焦点，短时间曝\ue004光。可提高影像锐利度，减少病人接受的辐射剂量。当然，\ue004对于具体医院的设备有可能达不到120kV的管电压的要求，可考虑使用90－100kV准高电压摄影（注意也要使用滤线栅）\ue004。·摄影距离的选择：一般取150cm或180cm，以减小放大率。摄影距离前后要保持一致。\ue004·摄影时间的选择：因为，胸第27页共132页部组织器官中，心搏动是不随意运动，摄影时间就要根据心搏动的幅度与速度来确定。摄影时间选择0.01sec以下，影像的移动半影才能控制在0.2mm以下。如果，胸部摄影以观察肺野为重点，摄影时间选择0.05sec以下是必要的。\ue004·胸部组织构成比率—胸型对摄影条件选择的影响：X线照片影像形成的实质，是人体构成组织对X线吸收的差异。作为胸部X线吸收差异，随其构成组织——皮肤，肌肉和肺组织的比率变化而改变。胸部构成比率又随胸型而异。因此，胸型对胸部摄影条件的选择是很重要的，人体的胸型大体可分为四型：肥胖型、一般型、筒状型及小儿型。同等厚度下肥胖型要比一般型吸收X线要多20～25%，且对比度低下，筒状胸要比同厚度下的一般胸型低20～30%mAs。小儿胸部构成比率与成人不同，不\ue004能单纯以厚度的减少来推算摄影条件。乳幼儿胸前后胸壁脂肪多呈圆筒状，肋骨平行走行，心胸比率大于成人，肺含气量低，第28页共132页横膈位置高，淋巴组织旺盛，胸腺发达。这些因素均使小儿胸部照片对比度不如成人照片明显。而且，呼气位与吸气位照片密度、对比度相差很大，很容易造成误诊或漏诊。因此，在小儿胸部摄影条件选择上，应相对增加照射量，并取吸气位。\ue004厚度的测量：测量胸部厚度用以计算摄影条件时，一定要规范化，其测量应以X线中心线通过的部位厚度为准(第六胸椎高度)。（\ue0034）胸部X线摄影的体位选择我们在这里列出的\ue004胸部X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。·肋骨结核：常见病，多发4～7肋软骨部，X线摄影难以显示。\ue004·肋骨骨折：多发5～8肋，常伴有血、气胸，皮下气肿。骨折部位不明确时，取全部膈上肋骨的概观像(胸部后前立位)。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰卧正位加滤线栅，呼第29页共132页气位。膈上肋骨取立位的吸气位，腋中线附近肋骨骨折取切线位。\ue004·一般常见的肺和支气管病变：取后前立位及侧位。\ue004·中叶肺不张：取后前位，加前弓位和侧位。\ue004·下叶不张及盘状肺不张：应透视下旋转体位加照后斜位。\ue004·胸腔游离积液：正位，加照患侧侧卧水平正位或斜位。\ue004·包裹性积液：正位，加照切线位。\ue004·肺下积液：立位、卧位或侧卧水平正位对照。\ue004·胸膜间皮瘤：常规正位外，必须在透视下旋转体位找出其特异性征象，并取呼气吸气位对照。\ue004·纵隔气肿：除常规正位外，必须照侧位。\ue004·纵隔肿瘤：正侧位。\ue004·横膈麻痹：取立位的呼气、吸气位对照。\ue004·膈膨出：常规正位，必要时行钡餐造影检查。\ue004·膈下脓肿：除常规正位外，侧位对鉴别诊断很有意义。采用高电压技术，以发现膈下出现的气液面。\ue004·膈疝：取胃肠造影。\ue0033．脊柱X线摄影的体位选择我们在这里列出的脊柱X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则第30页共132页是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。·颈椎脱位或骨折：骨折多发活动范围较大的椎体(C1，C2，C5，C6)。颈1，2骨折多以枢椎齿突断裂或脱位为主，取开口位。颈5，6多以压缩骨折为主，取侧位、正位辅助。\ue004·骶尾骨骨折：取侧位，必要时再考虑正位。\ue004·骨盆骨折：取正位。\ue004·多发性骨髓瘤：取骨盆正位，胸椎或腰椎正侧位。\ue004·老年性骨质疏松症：取胸腰椎正侧位，骨盆正位。\ue0034．颅骨X线摄影的体位选择我们在这里列出的头部\ue004X线摄影的体位选择，尽供参考不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来，解决诊断需要。·蝶鞍病变：取头颅侧位或蝶鞍侧位，必要时加汤氏位。\ue004·颅底压迹：取头颅侧位，包括上部颈椎。\ue004·肢端肥大症：取头颅侧位，手(含腕骨、尺桡骨远端)正位。\ue004·颅外伤：常规正侧第31页共132页位，凹陷骨折取切线位，颅底骨折取CT检查。\ue004·先天性耳道畸形：除常规许多、梅氏位外，加斯氏位、颅底位。\ue004·中耳炎、胆脂瘤：常规取乳突侧位、轴位。\ue004·听神经瘤：斯氏位(或汤氏位)，加颅底位。\ue004·多发性骨髓瘤：常规颅侧位。·眼球异物：平片取眼眶正侧位，定位取巴尔金氏定位或缝圈定位，或缝圈薄骨定位。\ue004·颧骨弓骨折：取颅底颧骨正位或切线位。\ue004·骨性狮面：取副鼻窦互氏位和柯氏位。\ue004·下颌骨骨折：取患侧下颌骨侧位和双侧下颌骨正位。四．\ue003X线造影检查的技术要点1．X线造影检查的目的在一般摄影\ue004(平片)不能形成X线影像的器官、组织，导入X线吸收差很大的对比剂，以产生强烈的对比影像为目的检查方法。\ue0032．对比剂（\ue0031）对比剂应具备的条件\ue004·无害、无刺激，在嗅觉、视觉、味觉上无特别感受；·\ue004能集中检查目标的器官，导入迅速而容易；第32页共132页·\ue004能在检查的时间内，检目标器官蓄积有充分的浓度；·\ue004检查完了能迅速排出体外；·\ue004使用方便，成本低。（\ue0032）对比剂种类\ue004·与周边组织相比，X线减弱系数大的对比剂(X线吸收大)，称为阳性对比剂。如硫酸钡、碘剂。\ue004·与周边组织相比，X线减弱系数小的对比剂，称为阴性对比剂。如空气、氧气、二氧化碳、氮气。\ue004·硫酸钡浓度：上消化道用100—120%，最近试用了140—200%高浓度；下消化道用80—100%。·碘剂大体分为油酯类和水制剂两大类。油酯类有碘油和碘苯酯。碘油早年使用于支气管、子宫输卵管、脓腔和瘘道造影等。碘苯酯过去主要用于脊髓造影，现多为碘水制剂取代。碘水制剂系含碘的水溶性对比剂，可分为无机碘和有机碘。第33页共132页无机碘以碘化钠为代表。可用于逆行肾盂造影、膀胱造影和尿道造影等。现在也多为有机碘水溶性对比剂取代。有机碘水溶性对比剂多使用离子型和非离子型的分类。离子型以泛影葡胺为代表；非离子型以碘苯六醇（欧乃派克）、碘普罗胺（优维显）、碘异肽醇（碘必乐）为代表；非离子型双聚体对比剂以碘曲仑（伊索显）为代表。（3）离子型与非离子型对比剂的应用离子型对比剂在溶于水后要产生电离，渗透压高，人体对其产生的副反应较常见，与非离子型对比剂相比较严重。非离子型对比剂，由于生物安全性高，人体对其产生的副反应发生率低，且副反应较轻。但成本较高，价格贵，使其应用受到限制，必要时使用。非离子型对比剂的使用，一般要考虑病人情况和造影的种类。第34页共132页根据病史与病情，属于高危因子的病人应使用非离子型对比剂。如过敏体质、糖尿病、心脏病、严重的肺与支气管疾病、肾功能衰竭、65岁以上，1岁一下病人。动脉内注射、蛛网膜下腔和脑室内注射均应使用非离子型对比剂。（4）对比剂的导入对比剂导入的方法有：①内服：经口\ue004法(消化道、胆囊等)。②注射：主要用于血管。③穿刺：用于经皮穿刺等造影。④注入：直接注入管腔器官和体腔。上述\ue004四种导入方法可归纳成二种导入方式：直接导入(如硫酸钡对比剂经口服直接到消化道，经导尿管导入对比剂的逆行肾盂造影等)和生理排泄法(如静脉肾盂造影、口服胆囊造影等)。3.对比剂反应与对策（1）对比剂使用前的注意事项由于对比剂的使用可能会引起对比剂反应，因此使用前应注意一下事项：·了解过敏历史；第35页共132页·必须在造影前进行作碘过敏试验，通过静脉试验来确认有否过敏反应；·严格掌握禁忌征。对碘过敏、甲亢、心肾功能代偿部足应禁忌造影。·应根据造影部位、方法的不同，选择适当的对比剂，并注意对比剂的浓度。剂量。（2）对比剂反应与对策对比剂反应指的是碘过敏症(注射用)。对比剂反应在临床上分为四类：·一般反应：头疼、恶心、呕吐、发烧、痒、麻疹出现。一般为一过性，平卧休息即可恢复。·轻度反应：出现喷嚏、结膜充血、面部红肿。须卧床休息、吸氧、观察血压、脉搏、呼吸。必要时肌肉或静脉注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。·中度反应：面色苍白、呕吐、出汗、气促、胸闷、眩晕、喉第36页共132页干痒。须立即静脉注射地塞米松20mg或静脉点滴氢化可的松50mg－100mg，同时吸氧。密切观察血压、脉搏、呼吸，对症处理。·重度反应：呼吸困难、意识不清、休克、心率不齐、心跳骤停。应立即测血压、脉搏、呼吸、瞳孔对光反应，并立即组织有关科室抢救。此外，放射科应事先准备好必要的急救药品、氧气吸入装置、吸引器、除颤器等。4．X线造影检查方法X线造影检查方法很多，应用广泛。但是，由于新技术的不断出现，如超声、CT、MRI、DSA、EPCT等技术的应用广泛，是一些X线造影检查方法不再应用。因此，在这本《分册》X线造影检查规范中，我们只列出了最常用的胆系造影、泌尿系统造影。而X线造影检查技术中的血管造影检查技术将另辟一章叙述。第37页共132页（1）X线胆系造影的技术要点\ue003·造影检查方法：包括口服胆囊胆管造影、静脉胆道造影、T管造影、术中胆道造影、静脉点滴胆道造影(DIC)、经皮穿刺胆道造影(PIC)、内窥镜逆行胆道造影(ERCP)。在胆系造影检查的技术中，我们建议要在造影检查前进行胆囊平片摄影。·胆囊平片摄影临床意义：胆囊平片摄影检查，不仅是造影前的初步检查方法，而且对一些胆囊疾患有特殊的意义。它可以观察到该区域的软组织肿块，显示异常的气体形态，肝的大小，特别是阳性结石及钙化阴影。胆道系统的阳性结石，约占各\ue004种结石的20%左右。这种含钙质的阳性结石，在造影片上反而容易漏掉。此外对Oaai氏括约肌松驰症，胆道结石穿孔合并肠梗阻等疾患，也有重要的诊断价值。\ue004·胆囊不显影的意义：胆囊造影对检查慢性的胆道系统的疾患，有一定价值，但对\ue004急性发作的病例则意义不大。胆囊不显影，说明对比剂无法进第38页共132页入胆囊或浓度极低，可因下列原因而造成。如技术上无问题，97%不显影的病例有胆囊病变。此外，还考虑以下因素：未服药，剂量不足或服后呕吐；对比剂未吸收。可因胃肠疾患如胃肠炎、腹泻、营养不良等。此时可改行静脉造影法；十二指肠病人，胆囊本身正常，因十二指肠内酸度增高，而使Oaai氏括约肌松驰，对比剂直接排到肠内，胆囊不充盈或充盈不佳；肝功能明显受损。如肝硬变，萎缩等不能排泄，造影往往失败。严重的慢性胆囊炎，胆囊壁增厚不能收缩，陈旧胆汁长期淤积不能排出，对比剂无法进入；长期素食忌脂肪者，胆囊为胆汁充盈，而对比剂无法进入；妊娠，腹压增高对比剂不易进入胆囊，哺乳期对比剂易排入乳汁内；第39页共132页胆囊管因结石或肿瘤阻塞，严重糖尿病，先天无胆囊。\ue003（2）X线泌尿系统造影的技术要点·X线检查的临床意义与方法：X线检查已成为泌尿系统疾病的重要检查方法之一。特别是X线机设备及造影技术的发展，为泌尿疾病的检查，开辟了更广阔的途径。X线检查对泌尿系的结石、结核、肿瘤及先天畸形的诊断有其特殊的价值。但对于炎性病(如肾盂肾炎)和功能性病变帮助不大。泌尿系的\ue004X线检查分，X线摄影检查（平片）和造影检查两种。X线摄影检查（平片）简便易行，病人无痛苦，但因其与周围组织缺乏对比，更多的诊断还是依靠造影。X线摄影检查（平片）最大的诊断价值，在于确定有否泌尿系阳性结石或病理性钙化。此外，在肠内容及积气排除下，摄影条件掌握很好的立位及卧位对照的平片，还可以诊断肾下垂和先天畸形，这就可以免受造影的痛苦。泌尿系\ue004X线检查方法有：X线摄影检查(平片)；第40页共132页造影检查：静脉肾盂造影、逆行造影、静脉点滴肾盂造影、肾穿刺造影、肾实质造影、腹膜后注气造影、膀胱造影、尿道造影、肾动脉造影等。本《分册》只收集了静脉肾盂造影、逆行造影和膀胱造影，其中静脉肾盂造影为技术规范的重点。·静脉肾盂造影的技术选择①肥胖体或下腹部大肿块，无法\ue004施加腹压者：造影时的体位，可取头低30°。5′或8′、10′拍第一片，或者采用点滴静脉肾盂造影效果较好。②导位肾：在\ue004照片质量好的平片上，可以做出诊断，明确诊断应做造影检查。造影检查的第一片，就应使用较大面积的胶片包括全尿路，以免漏掉异位的肾。为了与游走肾鉴别，应取立位和卧位对照。③合并肾：最常见为马蹄肾。合并肾多有位置变移，其在下\ue004腹或骶骨水平。因此造影片的第一张就应使用较大面积的胶片。④游走肾\ue004(肾下垂)：摄影应取卧位和立体对照。立体腹压要解除，以示肾的自然下垂位置。但要注意解除应是曝光前全部技第41页共132页术操作的最后一步，否则对比剂下溢很快，而立位下的肾盂显影不佳。⑤双输尿管双肾盂畸形：以静脉肾盂造影最可靠，\ue004因逆行造影可因导管插入某一输尿管或肾盂而将另一个漏掉。解除腹压后的照片要设法使全尿路显影。关键是掌握好曝光的时机，一般以解除腹压30″后曝光为宜。⑥泌尿系结石：此病\ue004是泌尿系的常见病之一，形成结石的地方主要是肾盂和膀胱。输尿管和尿道的结石，是在其上器官形成后，进入这两部分的。90%以上结石，为可吸收X线的盐类组成，故X线检查对泌尿系结石的诊断具有极其重要价值。95%的阳性结石可以借平片诊断，它比造影更为有利。造影往往由于对比剂的重叠，而被漏掉。在右上腹出现结石或钙化阴影时，可取右侧位或多轴体位摄影，以与胆石鉴别。肾石一般不超出椎体前缘。⑦肾盂、输尿管积水：尿路下端狭窄阻\ue004塞造成上端的积水，积水是症状不是病种。其原因可以是结石、第42页共132页结核、输尿管先天狭窄或扭曲瘢痕弯缩等。必须做造影检查，一般先做静脉肾盂造影，它可以测定肾功能，还可以与健侧比较。在摄影技术上，严重的积水可以不加腹压，因下端狭窄\ue004、阻塞本身就起到了压迫的目的。更重要的是要找出积水的原因。因此，要求输尿管显影。可取俯卧位投照。因输尿管比肾盂解剖位置靠前，对比剂可以流入输尿管而显影，或者采取延迟照片方法，即病人可下床活动，推迟照片时间，以透视密切观察其显示情况，当阻塞上段的输尿管充盈时拍片。严重的积水，逆行插管困难，可做肾穿刺造影。⑧肾结核：平片检查应做为常规，以观察有否结核性钙化阴影，而且也能显示不规则的肾外形及骨骼部分有否结核病变。肾轮廓内的大面积散在钙化灶，可考虑为肾自截。对肾结核\ue004的造影检查，以静脉造影有利，它还可以了解肾功能情况。⑨肾肿瘤：肾的肿瘤多为恶性或转移瘤。肾肿瘤的X线检查第43页共132页以造影为主。包括肾动脉造影。平片只是观察肾外形，位置、大小、腰大肌阴影的改变以及有无肿瘤的钙化阴影。静脉肾\ue004盂造影，可以推断肾功能，另外对一些肾盂显影良好的病例，可做出解剖诊断。逆行造影，在分析肾盂肾盏的改变等解剖诊断上，具有决定意义。肾动脉造影，对肾实质恶性肿瘤与囊\ue004肿有决定意义。摄影体位上可加照侧位、斜位。膀胱肿瘤，\ue004\ue004必须行膀胱造影。体位取正位及左右斜位对照。⑩肾上腺肿瘤：20%的肾上腺肿瘤有钙化，因此可在平片上显示，但不能确诊，应作CT或MR进一步确诊。五．X线特殊检查应当说在CT、MRI检查技术出现后，X线特殊检查技术的应用明显减少，其中高电压摄影已成为胸部X线摄影的常规，体层摄影也只在没有CT检查的地区应用。而乳腺摄影却成为X线特殊检查技术的重点内容。1．体层摄影（1）体层摄影的临床应用普通X线摄影获取的第44页共132页影像是人体组织结构在X线投影中影像重叠的总和。体层摄影则是通过特殊的影像设备和操作而获得人体某一选定层面上组织结构的影像，选定层面以外的组织结构则在投影中被模糊掉。体层摄影多用于了解病变内部结构有无空洞、破坏或钙化；显示气管、支气管腔有无狭窄、堵塞或扩张；配合造影检查以观察选定层面的结构与病变。（2）体层摄影检查的技术要点·体层摄影检查的准备：详细阅读会诊单和相关的X线照片、确定体层部位、体位及中心定位层面、X线体层设备的准备、向病人做好必要的解释争取配合、做好必要的照片标记和体层层面的测量工作；·体位的选择：应保持病人体位舒适，一般取仰卧正位。为保证病变最大径显示在同一层面上，该层面应保持同一水平面上。第45页共132页·体层面的选择：层面的选择可通过一下方法中的一个：①体层摄影检查前，病人必定有X线摄影的照片（即所谓的平片）。从侧位平片上可测出正位的体层面深度；从正位平片上可测出侧位的体层面深度；②直接测量法：某些部位的体层面深度可用直尺在病人身上直接测量，如鼻窦、髋关节、内耳道等；③解剖学选层法：由人体解剖结构的大体固定位置来选层，如肺的上叶尖段，其体层深度一般距体表6－9作为体层面深度。·体层摄影轨迹与照射角的选择：体层摄影轨迹与照射角选择的目的是，最大限度地模糊选定层面以外的组织结构的影像。体层摄影轨迹与照射角选择的依据是被照组织结构或病变的形态和厚度。如中耳、乳突、蝶鞍、椎体等采用多轨迹方式或直线大角度照射；第46页共132页含气的管腔和较厚的病灶可采用小角度照射。在这里要特别指出的是，X线管轨迹运动方向最好与被照体部位的长轴相垂直或最大角度的交叉。·层间距的选择：为使层面上的病灶或组织结构尽可能全部显示，应根据病灶大小来选择层间距。2．乳腺X线摄影（1）乳腺X线摄影的临床应用乳腺X线摄影的临床应用主要在于乳腺癌的普查和诊断。近期，我国乳腺癌的发病率呈上升趋势，在女性癌谱中仅次于肺癌列为第二，部分地区已列为第一。乳腺癌的死亡率列为女性全部恶生肿瘤死亡率的第六位。我们认为，要降低乳腺癌的发病率和死亡率，推广自查和体检普查，在体检中发现可疑病变时，应立即进行B超或X线摄影检查。X线摄影检查的正确率可达81～97%。年龄较大、大乳房或脂肪性乳房的X线摄影检查优于触诊，可发现临床触诊第47页共132页模不到的肿块。但是，对年龄较轻、小乳房或致密腺体型乳腺，相对较差。以上所述表明，乳腺X线摄影检查仍是当前乳腺癌早期诊断很重要的手段之一。因此，掌握、控制和规范乳腺摄影的技术要点，并加以惯性运行的质量管理，是提高X线摄影在乳腺检查利用率的前题条件。（\ue0042）乳腺摄影体位选择统计表明，双侧乳腺同时对照，取侧斜位也称内、外侧斜位(Medio-LateralOblique-MLO)和轴位也称头尾位(Cranio-Caudal-CC)可满足临床诊断者占93%，仅7%需要辅加另外体位或放大摄影。因此，MLO位与CC位可做为乳腺摄影的常规体位选择，其中MLO位是最有效的摄影体位，能更清楚地看到乳房上外侧1/4位置内的组织，这个部位是乳癌最好发的位置。（3）乳腺摄影照片的标记乳腺摄影照片的标记是非常重\ue004要的临床资料。它必须有一个明确、统一、完整、规范的标记。第48页共132页这些标记必须能使诊断医生清楚的读到。乳腺摄影照片上的必须标记为：每张乳腺摄影照片上应有一长久的证明标记，其信息包括设备名称、病人姓名、病人X线编号、检查日期，体位英文缩写、左、右侧标志。这些标记应放置在暗盒的顶部，以便医生和技术人员直接从上面读取。同时我们建议，乳腺摄\ue004影使用的增感屏也应用阿拉伯数字标明，以便于鉴别、确定增感屏的伪影或缺陷《临床技术操作规范---放射医学检查技术分册》（2）中华医学会影像技术学会第3届委员会第二节血管造影检查现行的血管造影大部分是在数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）下的检查技术。数字减影的方式、具体操作技术等主要是由医生来完成。因此，DSA的内容将会在《临床诊疗指南》中加以叙述和规范。本《分册》第五章的血管造影检查技术仅就放射技术人员的操作技术加以规范，而数字减影的内容则在本章中作一集中介绍。第49页共132页一．数字减影血管造影的概述常规血管造影因血管与骨骼及其他软组织重叠，血管显示不清。而数字减影血管造影则是利用计算机处理数字化的影像信息，将骨骼及其他软组织减影的一种技术。目前，在血管造影中数字减影血管造影技术已普遍应用。数字减影血管造影作为一种专门显示血管的技术包含了两部分内涵，一是数字化，二是减影。首先将模拟信号转换为数字信号，以提供给计算机处理；所谓减影就是通过计算机将两帧影像相反的信息相减，消除骨骼及其他软组织，以保留血管影像。二．数字减影血管造影的成像方式DSA的成像方式分静脉DSA(IVDSA)和动脉DSA(IADSA)。静脉DSA又分外周静脉法和中心静脉法。动脉DSA又分选择性动脉DSA和超选择性动脉DSA。随介入放射学的发展及广泛的临床应用，以选择性和第50页共132页超选择动脉DSA为主。\ue0041.静脉DSA(IVDSA)\ue004发展DSA最初的动机是希望从静脉注射方式显示动脉系统，因此，最早应用的DSA是采用外周静脉(如肘静脉)注射大量对比剂。但是，静脉内团注的对比剂在到达兴趣动脉之前要经各心腔与循环系统稀释。这就是说，当对比剂从外周静脉到达动脉系统时，其原来的平均碘浓度已被稀释为1／200。归纳起来，静脉\ue004DSA有以下缺点：⑴静脉内注射的对比剂到达兴趣动脉之前要经历约200倍的稀释；⑵需要高浓度和大剂量的对比剂；⑶显影血管像互重叠对小血管显示不满意；⑷并非无损伤性，特别是中心静脉法DSA。\ue0032．动脉DSA(IADSA)\ue004动脉DSA应用广泛，使用的对比剂浓度低，对比剂团块不需长时间的传输与涂布，并在注射参数的选择上有第51页共132页许多灵活性。同时影像重叠少，图像清晰，质量高，DSA成像受病人的影响减小，对病人的损伤也小。动脉DSA时，对比剂直接洲入兴趣动脉或接近兴趣动脉处，对比剂稀释要轻微得多，可明显改善小血管的显示。由于\ue004DSA对于对比剂的对比信号很敏感，当血管内对比剂浓度太高时，重叠血管就不易观察。动脉DSA与血管造影像比，对比剂的用量将降低1／3～1／4。综上所述，动脉\ue004DSA临床实践表明有以下优点：⑴对比剂用量少，浓度低；⑵稀释的对比剂减少了病人不适，从而减少了移动性伪影；⑶血管像互重叠少，明显改善了小血管的显示；⑷灵活性大，便于介入治疗，无大的损伤。\ue0033．动态DSA\ue004随着DSA技术的发展，对于运动部位的DSA成像，以及DSA成像过程中球管与检测器同步运动而得到的系列减影像第52页共132页已成为现实。所以，将DSA成像过程中，球管、人体和检测器的规律运动的情况下，而获得DSA图像的方式，称之为动态DSA。动态\ue003DSA涉及的成像技术有：数字电影减影(DCM)、旋转式心血管造影(旋转DSA)、步进式血管造影、遥控对比剂跟踪技术和自动最佳角度定位系统三．各种造影方\ue004法的选择原则\ue0031．对于主动脉及其主干疾患可首选静脉DSA。如有必要时，再行非选择动脉DSA。对于老年人或／和心功能低下者，静脉DSA不能获得足够碘浓度的清晰影像，应首选非选择性动脉DSA。2．上、下腔静脉疾患四肢静脉疾患、右心、肺动脉、肺静脉的先天性单发，复合或复杂的心血管畸形首选选择性静脉DSA。\ue0033．造影前估计采用静脉DSA不能清晰显示主动脉和其主干疾病人。如动脉导管未闭、主肺动脉间隔缺损和肾动脉分支狭窄等，应首选非选择性动脉DSA。对一些老年病人(多第53页共132页有动脉硬化所致血管迂曲)和多次行导管内灌注化疗肿瘤者(多伴有侧支形成)，先行侦察性非选择性动脉DSA。往往有助于选择性动脉DSA的插管，节时并易获得成功。\ue0034．各脏器的疾患和累及左心、冠状动脉的先天性和后天性疾患，首选为选择性动脉DSA。5．在心脏大血管先天畸形的DSA诊断中，除上述原则外，还应注意下列几点：（1）根据病人的血液动力学变化进行选择。如动脉导管未闭，无明显肺动脉高压，左向右分流为主时，应首选非选择性动脉DSA；而有明显肺动脉高压时，随右向左分流量不同，选择性静脉DSA(右室注射)。（\ue0032）某些复合或复杂畸形，如动脉导管未闭合并肺动脉缺如，仅选用一种DSA方法常不能显示其全部解剖畸形和血液动力学变化。（\ue0033）不论采用静脉DSA还是动第54页共132页脉DSA法，为能清晰显示解剖畸形，应尽量将导管先端置放于有利于造影剂流向的邻近病变区。如对无明显肺动脉高压的房缺行选择性静脉DSA时，将导管先端穿过缺损的房隔置入左房或肺静脉注射远比右房注射为佳。\ue0036．术前详细分析病史与各项检查资料，针对不同病例和不同的受检部位或血管，慎重选择事宜的造影方法是非常重要的。四．数字减影血管造影的操作要点1．图像采集⑴资料输\ue003入在病人进行DSA检查治疗前，应将有关资料输入计算机内，以便检查后查询，同时也为图像拷贝或激光照像留下文字记录。⑵确定\ue003DSA方式不同的DSA装置有不同的减影方式，确定该方式之前，操作者应对各种减影方式的特点，适应范围等全面掌握，仔细复习病历资料，根据不同的病情需要及诊断要求，进行全面权衡、选择与造影部位和病人状态相适应的减影方式。⑶采集时机及帧率采集时机及帧率选择原则，是使对比剂\ue003\ue004第55页共132页的最大浓度出现在所摄取的造影系列图像中，并尽可能减少病人的曝光量。\ue004·采集时机：可经DSA键盘上输入计算机，然后按设定程序执行，也可在高压注射器上进行选择，即照片延迟或注射延迟。所谓照片延迟，就是先注射对比剂，后曝光采集图像。所谓注射迟延则先曝光采集图像，后注射造影机。延迟的选择取决于造影方法及导管顶端至造影部位的距离，在IV-DSA或导管顶端距兴趣区较远时，应选用照片延迟；IA-DSA特别是选择性和超选择性动脉造影时，应选用注射延迟。如延迟时间选择不当时，采像时要么对比剂先流走，图像上无碘信号；要么曝光时间很长，影像上出现的碘信号达不到要求。正常情况下，肺循环时间4秒，脑循环8秒，肾及肠系膜循环12秒，脾循环(门静脉)16秒。外周静脉法到达各部位时间大致如下：①上腔、下腔静脉3～5秒，右心房4～6秒。②右第56页共132页心室5～7秒，肺血管及左心房6～7秒。③左心房6～8秒，主动脉7～9秒。④颈总动脉、锁骨下动脉、肝动脉、肾动脉及脾动脉8～10秒。⑤颅内动脉及髂动脉9～11秒。⑥股动脉10～12秒，四肢动脉11～13秒。中心静脉法则减去\ue0043秒，即为对比剂到达感兴趣区的时间。动脉法DSA的延迟时间要根据导管端至兴趣区的距离而定。同时应注意的是病人的病理状态，如病人心功能不良，狭窄性或阻塞性血管病变，照片延迟时间应适当延长。·采集帧率：依\ue004DSA装置、病变部位和病变特点而定。大多数DSA装置的采像帧是可变的，一般有2帧～30帧／不等。有的超脉冲式和连续方式高达每秒50帧。一般来说，头颅、四肢、盆腔等不移动的部位，每秒取2～3帧采集：腹部、肺部、颈部较易运动的部位，每秒取6帧，对不易配合者可取每秒25帧；第57页共132页心脏和冠状动脉运动大的部位，每秒在25帧以上，才能保证采集的图像清晰。至于采集的时间要依据插管动脉的选择程度、病变的部位和诊断的要求而定，如腹腔动脉造影时又要观察门静脉，颈内动脉造影要观察静脉窦期等，采像时间可达15～20秒。⑷相关技术参数的选择\ue003\ue004DSA检查前都要选择减影方式、矩阵大小，增强器输入野的尺寸(放大率)、摄像机光圈大小、X线焦点，球管的负载，X线脉冲宽度、千伏和毫安值，采像帧率，mask的帧数，积分帧数，放大类型，曝光时间，注射延迟类型和时间，选影剂总量和浓度，注射流率、噪声消除方式等等。这些参数的选择依据DSA的装置不同而不同。上述参数的选择应该从整体出发，全面权衡某一参数的价值及对另一参数的影响，不可顾此失彼。例如：心脏DSA成像需要高帧率、对比剂大剂量和快注射速率；而四肢血管DSA成像则需要低帧率，对比剂低浓度，四肢第58页共132页末梢的血管成像需要曝光延迟，提前注射对比剂。此外，补偿滤过是DSA检查中一个不可缺少的步骤，采像时应将视野内密度低的部分加入一些吸收X线的物质，使X线在被照射区域内的衰减接近均匀，以防止饱和状伪影的产生。⑸蒙片\ue003（mask像）的选择与充盈像的相减组合：减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求，观察血管时期和范围进行相应选择。《临床技术操\ue003作规范---放射医学检查技术分册》（3）中华医学会影像技术第59页共132页学会第3届委员会第一章总论第二节血管造影检查（5）蒙片（mask像）的选择与充盈像的相减组合：减影图像在采像后显示在监视器上，其效果在于选择mask像与充盈像，以及他们之间的相减组合。mask像和充盈像的相减组合可在造影前设定，倘若出来的差值图像不理想，可在后处理中重新选择mask像和充盈像，并进行配对减影。DSA的后处理一般是，将整个造影过程复习一遍，再确定减影对。mask像既可选在对比剂出现之前，又可选择在对比剂从血管中消失之后，也可选择在对比剂充盈最佳时。应根据不同的诊断要求，观察血管时期和范围进行相应选择。\ue003（6）确认注射参数\ue003·对比剂的浓度及用量：在DSA检查中，不同的造影方式需要不同的对比剂浓度和用量，浓度随着观察病变的细致程度不同而不同过高过低的对比剂浓度对血管的显示均不利。IV-DSA的浓度一般为60～80%，按照影剂第60页共132页在血管内的稀释及行程，外周静脉法的对比剂浓度比中心静脉法高。IA-DSA的造影剂浓度一般为40～60%，这个浓度的范围是基于导管端至兴趣区的距离不一样而定的，超选择性动脉法比一般动脉法对比剂浓度要低。在对比剂的用量上，总的\ue004用量按病人的体重计数，成人一次量为1.0ml/kg。儿童一次量为1.2～1.5ml/kg；注药总量成人3～4ml/kg，儿童总量为4～5ml/kg。在实际应用中，对比剂的每次用量应根据造影方式，造影部位和病情状况等全面考虑。对比剂的用量及浓度对\ue004DSA的成像至关重要。DSA显示血管及病变的能力与血管内碘浓度与曝光量平方根的积成正比。例如，一支直径为4mm及其内2mm的狭窄血管得到同样的显示，则需要将碘浓度加倍或曝光量增加4倍。所以，目前应用选择性动脉插管，以提高动脉内碘浓度的报告不断增多。根据对比剂—血管直径曲线可知，血管里所\ue004第61页共132页需最低对比剂的量与血管的直径成反比。在直接大的血管，显影高峰期间增加对比剂浓度，使之超过最低限度值并无助于血管的显示。相反，在直径较小的血管，增加血管内对比剂浓度，将改善其血管的显示。·注射流率和斜率：注射流率指单位时间内经导管注入对比剂的量，一般以ml/s表示。还有以ml/min，ml/h表示，以适应不同部位和不同的诊断、治疗要求。选择流率的原则，应与导管尖端所在部位的血管速度相适应。注射流率低于该部位的血流速度时，对比剂被血液稀释、显影效果差。注射流率增加，则血液中对比剂的浓度增高，影像的对比度提高。如注射流率过大，势必增加血管内的压力，造成病人不适，或有血管破裂的危险，尤其是血管壁脆性增加和血管壁变薄的病变。如夹层动脉瘤、动脉粥样硬化等。选择流率往往大于实际流率。因\ue004为注射流率受多种因素的影响，即造影导管的内径、长度、单第62页共132页或侧孔、对比剂的粘稠度、导管端与血管的方位关系等。从动力学的观点看来，要使导管内的对比剂作匀速运动，必须有一个外力来抵消内摩擦力，这个外力就是来自导管两端的压力差，即注射压力。实验表明，流率与导管的长度成反比，与对比剂的粘滞系数成反比，与导管半径的四次方及注射的压力成正比。可见，导管的型号和对比剂的粘滞度对流率有影响，导管半径的微小变化，流率确会出现显著的变化。如果导管半径增加一倍，流率就增加了16倍。对比剂的粘滞度可由其性质、浓度\ue004、温度等决定不同浓度具有不同的粘稠度。对比剂的温度越高，粘稠度越小。对比剂粘滞性小时，对比剂能快速地注入血管内，避免了缓慢进入而使对比剂稀释。\ue004IA-DSA的对比剂的注射流率的大小，与血管显示的数量级及影像的分辨率呈正相关。较高的注射速率可形成较密集的对比剂团块，提高小血管内的碘浓度，对判断毛细血管改变的病变很有帮助。注射斜率是指注第63页共132页射的对比剂达到预选流率所需要的时间。即注药的线性上升速率。相当于造影剂注射速度达到稳态时的冲量，冲量越大，对比剂进入血管内越快，线性上升速率也就越高，反之亦然。线性上升速率的选择应根据不同的疾病，导管先端所处的位置等决定。一般来说，在靶血管承受范围内，线性上升速率与血管的显示率成反比。\ue003·注射压力：对比剂进入血管内作稳态流动需要一定的压力，也就是克服导管内及血管内的阻力。一般来说，压力选择是根据造影部位和病变要求决定，亦应与导管的型号相匹配。造影部位不同，注射压力不一样，压力与血管的大小成正相关；造影方式不同，注射压力也有区别，即外周静脉法与中心静脉法。选择性与超选择性造影时注射压力各不相同；病变的性质不同，注射压力也不同，处于血管壁变薄和变硬脆的病变，注射压力较正常时要小；第64页共132页导管的型号不同，注射压力也有区别，各种不同型号的导管都有一定的压力随范围。\ue004·注射加速度及多次注射：加速度是速度的时间变化率，加速度越大，单位时间速度变化越快，即对比剂在注射过程中速度愈来愈快。如果选用加速度过大，就会使对比剂在极短的时间内注入，产生很大的压力，以致造影部位难以承受，血管有发生破裂的危险。多次注射是指在一\ue004个造影过程中，可选定首次注射流率、末次注射流率，第一秒注药多少毫升，第二秒注药多少毫升……等等。\ue003·导管顶端的位置：造影导管顶端所处的位置与DSA的采像时机和成像质量，以及对比剂的浓度和用量密切相关。IV-DSA时，造影导管顶端位于上腔静脉与右心房之间和位于下腔静脉与右心房之间，在成像质量上没有统计学意义的差别，而导管顶端位贵要静脉，则成像质量有显著的差别。在其他条件不变时，导管顶端至兴趣区的距离越近，成像质量越好，同时对比剂浓度也低，用量第65页共132页也小，反之亦然。造影导管顶端的位置最好置于血管中间，\ue004并与血管长轴平行。根据流体力学可知，血管中心轴的液体流速最快，距血管壁愈近，流速愈慢，紧靠血管壁的液层，流速为零。对于动脉瘤的病人，该部位的血管壁失去了正常的弹\ue004性，壁变薄，张力变大，血流在此处形成湍流，血管壁内外的跨膜压失去动态平衡。根据球面的“拉普拉斯”定律可知，一个由弹性膜所形成的球面，其凹面的一侧压强大于凸面的一侧压强。两侧的压强差与单位膜长的张力成正比，与曲率半径成反比。如果将导管顶端置于体内注药，瘤体压力进一步增大，而血液湍流的压力不可以很快顺血流传递出去，此时瘤体就有破裂的危险。因此，影时导管顶端应远离病变部位、对比剂顺常态血流来显示动脉瘤。关于导管顶端位置的判断，常用方法\ue004有：①解剖部位。②心血管内压力值变化。③试验性注药。\ue003（7）体位设计与影像质量\ue003·体位设计的意义：心脏、血管\ue004第66页共132页减影像是三维结构的平面投影，DSA成像时，心脏各房室、血管起始部、交叉处互像重叠干扰，心脏血管可能出现缩短、拉长等变形相重，影响疾病的诊断。因此，选择适当的体位和变换不同的投射方向，最大限度地全面显示病变部位。一般地说，按各部位的常规体位能发现病变，且保持原有的形态。但较复杂的病变，常需要多方位、多角度，并结合透视找出一个适当的体位。如此看来，体位设计的意义就在于高像质地发现和显示病变的部位和形态，确定被检部位的立体概念。\ue003·体位设计的方法：DSA的影像是一个立体结构的平面投影，要使病变在重叠的影像中单独清晰地显示出来，必须具备两个条件，一是具有使病变显示出来的对比度。这要求我们使用合适的对比剂浓度和剂量，恰当地运用窗口调节技术。二是具有显示病变的适当体位。体位的设计有下列方法：\ue004①选择恰当的标准体位。标准体位从解剖学上讲是最易发现第67页共132页和显示病变的体位。必须熟练地掌握各部位的标准体会。②转动体位或“C”型臂。找出一个合适的体位，才能显示病变。③利用切线效应。转动C型臂，使X线束向病灶或某组织的边缘呈切线位，充分曝露欲观察的部位。④使用特殊体位。某些部位的成像需要特殊的体位，例如心脏的四腔位能使心脏各房室展开呈平面显示；右冠状动脉的左前斜45°位能使右冠状动脉展开显示；心脏的左前斜7°能使肺动脉主干展开显示。\ue003·体位对影像质量的影响：体位设计与影像质量的关系，受下列因素影响\ue004：①焦点、被照体、检测器三者间的相对位置和距离。②X线管焦点的成像质量。③病人体位的正确及配合程度。④X线的中心线合理应用。在体位设计中，最重要的原则之一，是病变部位紧靠检测器\ue004，第68页共132页以缩小被照体与检测器的距离，从而获得清晰影像。在焦点\ue004至检测器和焦点至肢体、距离增大时，图像清晰、放大小。对于复杂人体结构需要倾斜中心线时，由于DSA均采用C形臂或U形臂装置，保证中心线始终与检测器垂直投射。所以，不出现因中心线倾斜产生的伪解像。利用焦点与检测器垂直转动，相当于被照体作了倾斜，这必然带来被照体与检测器距离加大，而产生放大模糊。第一章总论第二节血管造影检查\ue0032．图像的灰度量化（\ue0031）图像的检测与显示\ue004DSA的检测器为影像增强器，他接收X线透过检查部位的衰减值，并在增强器输出屏上模拟成像，再用高分辨率的摄像机对输出屏图像进行系统扫描，把连续的视频信号转换成间断的各自独立的信息。通过模／数转换成数字，经计算机的算术／逻辑运算，将这些数字排列成矩阵，矩阵中的每个单元经过数／模转换成模拟灰度，在阴极射线管上组成图像，通过监视器予以以显示。影像是经第69页共132页扫描处理形成的，随着摄像机的电子束的移动产生电子信号，信号大小与增强管上检测的X线一致。（\ue0032）图像的矩阵与像素原始的射线图像是一幅模拟图像，不仅在空间而且在振\ue004幅(衰减值)都是一个连续体。计算机不能识别出未经转换的模拟图像，只有将图像分成许多单元，并赋于数字，才能进行运算处理。摄像机扫描就是将图像矩阵化，该阵列由纵横排列\ue004的直线像互垂直像交而成，一般纵行线条数与横行线条数相等。各直线之间有一定的间隔距离，呈格栅状，这种纵横排列的格栅就叫矩阵。格栅中所分的线条越多、图像越清晰、分辨力越强。常见的矩阵有256×256、512×512、1024×1024。\ue004矩阵中被分割的小单元称为像素。图像的数字化是测量每个像素的衰减值，并把测量到的数值转变为数字，再把每个像点的座标和衰减值送入计算机。每个像素必需产生三个二进制数字，第一个数字像当于线数，第二个数字像当于像素在这条线上位第70页共132页置，第三个数字为被编码的灰阶信息。所以说数字图像就是在空间坐标上和亮度上都已经离散化了的模糊图像。表示像素\ue004的浓淡程度的数值有数十至数千级，以2的乘方数bit表示。\ue004像素的大小由增强器的输入野及矩阵的大小所决定。输入野一定时，像素大小与矩阵的大小成反比。矩阵一定时，像素大小与输入野大小成反比。3图像转换（\ue0031）模／数转换模／数转换器的功能是把\ue004来自电视摄像机的视频信号数字化。扫描将图像分成许多像素(连续的物理量)，然后变成数字信号(不连续的物理量)。在扫描中以高电压代表电视信号明亮的部分，低电压代表电视信号黑暗的部分，按扫描规律顺序将像素的明暗变化转变电信号。若将高电压用二进制的1表示，低电压用二进制的0表示，则图像是由高低电压起伏的电信号变为二进制的数字信号0～1的变化，每个数位的值(1或0)经接通电子开关的“开”或“关”即可被第71页共132页记录。这样，电视摄像机所摄的X线图像也就一个换着一个点地变成数字。如果图像强度从亮到暗的活动范围超过了摄像\ue004机的活动范围，或者超过了模／数转换器的活动范围，即产生图像饱和，导致有用的信息损失。用铝滤过板可减少强度的活动范围，从而限制了饱和状态的产生。（\ue0032）数字逻辑运算\ue004一旦一个影像或一个影像序列被数字化和存贮，数字化处理的便接续下去。每个影像是由一系列数字表示，运算处理易于在一个影像、影像对或影像系列上完成。所有的运算程度均由二进制运算的电子逻辑元件来完成。按惯例0表示一个正的二进制数，1表示一个负的二进制数。有了负数后便可施行快速的减法运算。一个运算逻辑单元可在一秒的200亿分之一内完成两个二进制数的加法或减法。（\ue0033）数／模转换数／模转换\ue004就是将电子计算机处理过的数字，通过数／模转换器变成模拟图像在监视器上显示。在数字X线摄影中，常使用过滤反投影第72页共132页法，即是通过计算机对数字图像的基本数据组进行数字褶积来实现的（\ue0034）图像的表示方法对二维模拟图像来说，若把成\ue004像平面定义为X、Y平面，那么平面上任意点的灰度f则是X、Y的函数，可写为f(X，Y)，模拟图像是空间中的一个曲面，数字图像则是用行、列矩阵表示的量化值。五．\ue003\ue003DSA的减影方式\ue0031.时间减影时间减影是\ue004DSA的常用方式，在注入的对比剂团块进入兴趣区之前，将一帧或多帧图像作mask像储存起来，并与时间顺序出现的含有对比剂的充盈像一一地进行像减。这样，两帧间相同的影像部分被消除了，而对比剂通过血管引起高密度的部分被突出地显示出来。因造影和mask像两者获得的时间先后不同，故称时间减影。（1）常规方式常规方式是取\ue004mask和充盈像各一帧，进行像减。有手动和自动供选择。手动时由操作者在曝光期根据监视器上显示的造影情况，瞬间摄制mask和充盈像，mask第73页共132页的选定尽可能在血管充盈前的一瞬间，充盈像的选定以血管内对比剂浓度最高为宜；自动时由操作者根据导管部位至造影部位的距离，病人的血液循环时间，事先设定注药至mask间的时间，以及注药到充盈像的时间。这样，mask像和充盈像就根据设定而确立，并作减法运算。（2）脉冲方式脉冲方式为每秒进行数帧的摄影，在对比\ue004剂未注入造影部位前和对比剂逐渐扩散的过程中对X线图像进行采样和减影，最后得到一系列连续间隔的减影图像。此方式与间歇性X线脉冲同步，以一连串单一的曝光为其特点，射线剂量较强，所获得的图像信噪比较高，图像质量好，是一种普遍采用的方式。这种方式主要适用于脑血管、颈动脉、肝动脉、四肢动脉等活动较少的部位，对腹部血管、肺动脉等部位的减影也可酌情使用。第74页共132页（3）超脉冲方式超脉冲方式是在短时间进行每秒\ue0046～30帧的X线脉冲摄像，然后逐帧高速重复减影，具有频率高，脉宽窄的特点。连续观察X线数字影像或减影图像，具有动态解像率。这种方式的优点能适应心脏、冠脉、主肺动脉等活动\ue004快的部位，图像的运动模糊小。（4）连续方式\ue004X线机连续发出X线照射，得到与电视摄像机同步，以25～50帧／秒的连续影像的信号。亦类似于超脉冲方式，以电视视频速度观察连续的血管造影过程或血管减影过程。这种方式图像频率高，能显示快速运动的部位，如心\ue004脏、大血管，单位时间内图像帧数多，时间分辨率高。\ue003（5）时间之隔差方式\ue004mask像不固定，顺次随机地将帧间图像取出，再与其后一定间隔的图像进行减影处理，从而获得一个序列的差值图像。mask像时时变化，边更新边重新减影处理。TID方式像减的两帧图像在时间上像隔较小，能增强高频第75页共132页部分，降低由于病人活动造成的低频影响，对于心脏等具有周期性活动的部位，适当地选择图像间隔帧数，进行TID方式减影，能够消除像位偏差造成的图像运动性伪影。TID可以作为后处理方式。（\ue0036）路标方式路标技术的使用为介入放射学\ue004的插管安全迅速创造了有利条件。具体操作是：先注入少许对比剂后摄影，再与透视下的插管作减影，形成一幅减影血管图像，作为一条轨迹，并重叠在透视影像上。这样，就可以清楚地显示导管的走向和尖端的具体位置，使操作者顺利地将导管插入目的区域。这种方法分为三阶段：①活动的数字化透视\ue004图像。踩脚闸到松开脚闸，最后的图像——辅助mask形成；②活动的减影透视。减影开始于一幅mask形成之后，只要没有注射对比剂，监视器上就没有图像。注射了少量少量对比剂后，血管开始显像，血管充盈最多时，对比度最高，此时充盈像代替了辅助mask；第76页共132页③活动的图像与透视mask像减，显示差值部分。综上所\ue004述，路标技术是以透视的自然像作“辅助mask”，用含对比剂的充盈像取代辅助mask而作实际mask，与后来不含对比剂的透视像像减，获得仅含对比剂的血管像，以此作为插管的路标。（\ue0037）心电触发脉冲方式心电触发\ue004X线脉冲与固定频率工作方式不同，它与心脏大血管的搏动节律像匹配，以保证系列中所有的图像与其节律同像位，释放曝光的时间点是变化的，以便掌握最小的心血管运动时刻。外部心电图信号以三种方式触发采像：①连续心电图标记。②脉冲心电图标记。③脉冲心电图门控。心电触发方式，避免了心脏搏动产生的图像运动性模糊。所以，在图像频率低时也能获得对比度和分辨率高的图像。此方式主要用于心脏大血管的DSA检查。\ue0032.能量减影能量减影\ue004也称双能减影，K—缘减影。即进行兴趣区血管造影时，同时用第77页共132页两个不同的管电压，如70kv和130kv取得两帧图，作为减影对进行减影，由于两帧图像是利用两种不同的能量摄制的，所以称为能量减影。\ue0033.混合减影\ue0041981年Bordy提出了这种技术，基于时间与能量两种物理变量，先作能量减影再作时间减影。混合减影经历了两个阶段，先消除软组织，后消除骨\ue004组织，最后仅留下血管像。混合减影要求在同一焦点上发生\ue004两种高压，或在同一X线管中具有高压和低压两个焦点。所以，混合减影对设备及X线球管负载的要求都较高。\ue0034.电视减影电视减影又称电子减影。电子减影的操作过程是：①拍摄被\ue004\ue004减影部位的平片及造影片，这两张照片在位置，照射条件和对比度等方面均须相同。进行减影时，把平片放在观片灯片一边，用作正影，按下减影键，则监视器上出现没有骨骼及软组织的减影像。进行谐影时，将照片放在观片灯上，按下谐影键，则监视器上出现类似浮雕的影像，达到突出细致结构，去掉模糊第78页共132页影像的目的，从而使影响像具有立体感。第三节\ue003\ue004CT检查一．CT检查的临床应用\ue004CT检查主要用于医学影像学对疾病的诊断。在影像学的检查中，CT检查几乎包括人体的任何一个部位。\ue004(1)在常规的CT检查中，由于CT的密度分辨率高，它可以分辨人体组织内微小的差别，使影像诊断的范围大大扩大，以前常规X线检查无法看到的如软组织等，CT都能显示。\ue004(2)在增强的CT检查中，CT除了能分清血管的解剖结构以外，还能观察血管与病灶之间的关系，病灶部位的血供和血液动力学的一些变化。\ue004(3)利用CT计算机软件提供的标尺可进行距离测量等，CT还可作人体多个部位的穿刺活检，其准确性也优于常规X线透视下的定位穿刺。\ue004(4)CT检查还有助于放射治疗计划的制订和治疗效果的评价。根据病变组织的X线吸收衰减值和计算软件，能把放射线集中至病变部位并使放射线量均一，使病人得到更恰当、更合理的治疗。\ue004(5)利用X线的衰减，CT第79页共132页检查还可作各种定量计算工作，如CT值。在老年骨质疏松病人中，利用X线的衰减及计算，可测量人体内某一部位的骨矿含量情况。通过对心脏冠状动脉钙化的测量，还可有助于临床上冠心病的诊断。\ue004(6)利用CT的三维成像软件，CT检查还可作人体某些部位的三维图像。如颅骨和颌面部，为外科制订手术方案和选择手术途径提供直观的影像学资料，该方法尤其适合颌面部的整形外科手术。二．\ue003CT检查的优点和局限性CT检查与常规的影像学检查手段相比，主要有以下四个方面的优点。(1)真正的断面图像CT检查通过X线准直系统的准直，可得到无层面外组织结构干扰的横断面图像。与常规X线体层摄影比较，CT得到的横断面图像层厚准确，图像清晰，密度分辨率高，无层面以外结构的干扰。另外，CT扫描得到的横断面图像，还可通过计算机软件的处理重组，获得诊断所需的多平面（如第80页共132页冠状面、矢状面）的断面图像。(2)密度分辨率高除了磁共振检查外，CT检查与常规影像学检查相比，它的密度分辨率最高。其原因是：第一，CT检查的X射线束透过物体到达检测器经过严格的准直，散射线少；第二，CT机采用了高灵敏度的、高效率的接收器；第三，CT利用计算机软件对灰阶的控制，可根据诊断需要，随意调节适合人眼视觉的观察范围。一般，CT检查的密度分辨率要比常规X线检查高约20倍。(3)可作定量分析CT检查能够准确地测量各组织的X射线吸收衰减值，通过各种计算，可作定量分析。(4)可利用计算机作各种图像处理借助于计算机和某些图像处理软件，可作病灶的形状和结构分析。采用螺旋扫描方式，可获得高质量的三维图像和多平面的断面图像。CT检查虽然极大地改善了诊断图像的密度分辨率，但由于第81页共132页各种因素的影响，也有其局限性和不足。第一，极限分辨率仍未超过常规的X线检查。目前，中挡的CT机其极限分辨率约10LP/cm，而高挡的CT机其极限分辨率约14LP/cm或以上。常规X线摄影的增感屏摄影其分辨率可达7~10LP/cm，无屏单面药膜摄影，其极限分辨率最高可达30LP/cm以上。第二，CT检查虽然有很广的应用范围，但并非是所有脏器都适合CT检查。如空腔性脏器胃肠道的CT扫描，还不能替代常规X线检查，更不如内窥镜。由螺旋CT扫描的CT血管造影（CTA），其图像质量仍不能超越常规的血管造影。目前，由于多层螺旋CT的出现和一些新的成像方法的应用，已使两者的差距逐渐缩小。第三，CT检查的定位、定性诊断只能相对比较而言，其准确性受各种因素的影响。在定位方面，CT检查对于体内小于第82页共132页1cm的病灶，常常容易漏诊。在定性方面，也常受病变的部位、大小、性质、病程的长短、病人的体型和配合检查等诸多因素的影响。第四，CT检查的图像基本上只反映了解剖学方面的情况，几乎没有脏器功能和生化方面的资料。当体内的某些病理改变其X射线吸收特性与周围正常组织接近时，或病理变化不大，不足以对整个器官产生影响，CT也无能为力。第五，由于硬件结构上的限制，CT检查只能作横断面扫描，尽管机架能倾斜一定的角度，但基本上也只是倾斜的横断面，而依靠图像后处理方法产生的其它断面图像，其像质则有所降低。三．CT检查的程序和方法CT和其它大多数检查一样，有它的检查程序和方法，另外，CT是一项大型的检查，且检查费用相对较高，所以必须在检查前做好充分的准备工作，合理地安第83页共132页排病人，使整个检查工作有序进行，以达到预期的目的。1.预约登记病人来到放射科后，首先由登记室接待，并由登记室负责做好以下工作：（1）细审查申请单是否填写完整，检查部位是否符合要求，并根据检查部位、扫描方式，由登记室估价后请病人交费，然后根据病情的轻、重、缓、急和本部门的工作情况合理安排病人的检查时间。如检查需要预先作准备工作的，给病人检查须知并做好解释说明工作。（2）病人检查完毕，应将检查申请单归还到登记室，并由登记室登记、填写片袋和病人照片一起交医师写诊断报告。（3）编写病人姓名索引、诊断索引，做日常工作量及其它各项统计工作。（4）检查完毕，已写出诊断报告的CT片袋仍旧回到登记室，并由登记室负责归档。第84页共132页2.扫描前病人的准备CT检查前病人的准备工作对于CT检查的成功与否起着至关重要的作用，以下是作CT检查前，病人需注意或须准备的一般情况。（1）CT检查前，病人须携带有关检查资料，包括以前检查的CT、MRI和常规X线检查的资料，以及其它临床检查资料。（2）检查的病人和陪伴家属进入CT室必须换鞋，保持CT室机房内整洁，以免灰尘等进入影响机器的正常运行。（3）对病人应作好耐心的解释说明工作，包括检查中机器发出的声响等，消除其紧张情绪，以使检查能顺利进行。（4）检查并去除被检部位的金属物品，如发夹、钥匙、钱币和含有金属物质的钮扣等，以防止伪影的产生。（5）对于不能合作的病人，如婴幼儿、昏迷的病人，须事先给予镇静剂,详细用法见各章节。第85页共132页（6）对于胸腹部检查的病人，作必要的呼吸训练。如根据呼吸的指令或指示灯有规律的呼吸，以避免呼吸或运动伪影的产生。（7）需要作增强的病人，应详细询问有无药物过敏史，有无不宜使用对比剂的身心疾病，根据药物使用说明做或不做过敏试验。（8）对于作腹部检查的病人，须根据检查的需要，事先作好口服对比剂或水等的准备。另外，检查前一周内，做过食管、胃肠钡餐和钡剂灌肠的病人不能作腹部CT扫描，以避免肠腔内遗留的钡剂影响CT扫描。（9）做盆腔扫描检查的病人，还需提前一天作好口服对比剂的准备，需特别注意服用的方法、时间和剂量等注意事项。3.扫描的基本步骤CT的扫描检查工作大体可分成以下5个步骤：第86页共132页（1）输入病人的资料。此项工作在操作台上通过键盘或触摸屏上进行(通常有监视器屏幕提示)，其包括病人的姓名、性别、出生年月、CT号等；选择扫描方向，是头先进还是足先进；病人的位置是仰卧、俯卧、左侧还是右侧卧；如果是增强扫描，要注明C+，其它特殊扫描方式，必要时也注明。（2）摆病人体位。摆体位是将病人准确地、舒适地按照检查要求安置在检查床上。安置前首先根据检查的要求确定是仰卧还是俯卧，头先进还是足先进，然后帮助病人躺下，并根据检查的需要采用适当的辅助装置，固定病人的检查位置。如头颅检查采用头颅扫描架，膝关节扫描使用的膝关节托等。按照不同的检查部位升高检查床床面，开启定位指示灯，将病人送入扫描孔内，具体的进床深度视检查部位而异(请参照人体各部第87页共132页位扫描技术)，熄灭定位指示灯，并将床位指示复零，此举主要的目的是使扫描时床移动有一个相对固定和易于记忆的参照值。（3）扫描前定位。定位也就是确定扫描范围，此举可采用两种方法。一是扫描定位片，根据检查的要求定位片可以是前后位或侧位，然后利用CT机扫描软件中的定位功能确定扫描的起始线和终止线。这种方法比较直观、准确，目前的CT检查大都采用此法。另外一种方法是在摆体位时，利用定位指示灯直接从病人的体表上定出扫描的起始位置。这种方法节省时间，且可以省去一张定位片，但缺点是定位不如扫描定位片准确。此外，定位片除了确定扫描的范围外，也相当于常规X线检查的一张平片，有一定程度的诊断意义。定位扫描的具体方法是，通过键盘或鼠标等工具选择定位扫描，然后，根据得到的定位片直接在监视器屏幕的图像上，确定扫描的起始线、终第88页共132页止线和范围。（4）扫描。扫描是CT检查的主要步骤，目前的CT机大都有横断面扫描（轴扫）、螺旋扫描（单层或多层螺旋扫描）和其它的一些特殊扫描功能，具体采用那种方式，需要操作者在扫描前选定，详细内容和方法参见以后各章节。根据不同的机器，扫描过程还可分为手动方式和自动方式。手动方式即扫描完一层后，需要做下一层的操作选择，并每次需按曝光按钮；而自动方式则只需按一次曝光按钮，即可完成整个由定位片确定的扫描范围。扫描的具体步骤是：先确定扫描方式，然后选择扫描条件及按下曝光按钮。整个扫描过程中，操作者要密切观察每次扫描的图像，根据需要有时要调整扫描的范围等（如被扫描部位在图像中的位置是否适当等）。（5）照相和存储。照相和存储是完成整个检查的最后一步工作，根据不同的机器情况照相可自动拍摄完成或手工拍摄完第89页共132页成。自动拍摄是指在CT机上可预先设置，操作者只需在每次扫描开始时调整好窗宽、窗位，扫描完毕CT机会自动根据设置依次将所有扫描的图像拍摄完成。手工拍摄是扫描完成后，由人工一幅、一幅拍摄。自动拍摄速度快、简便，但对所有扫描图像无法选择及做图像的后处理；手工拍摄速度较慢，但可有选择地拍摄，并可根据需要做一些放大、测量和CT值等后处理工作。一般扫描完毕的CT图像都暂存于CT机的硬盘上，如需永久存储，可选择磁带、光盘等存储介质。存储的操作，通常在选定需要存储的病人后，输入存储的指令即可。四．CT检查的扫描方法1.常规扫描CT的常规扫描又称平扫，是CT检查中用得最多的一种方法，它的含义是按照定位片所定义的扫描范围逐层扫描，直至完成一个或数个器官或部位的扫描。一般，CT检查都需作常规平扫，然后根据具体情况作或第90页共132页不作进一步的各种CT检查。常规平扫通常是以部位或器官为检查单位区分的，如头颅扫描是以脑室为扫描对象并包括颅底，而上腹部扫描则通常以肝脏的上下界为扫描范围，其包括左侧的脾脏及两者之间的胰腺。在平扫检查中须注意下列一些情况：（1）准确地定位。其不仅可减少不必要的扫描，同时也使病人少受不必要的射线剂量。（2）作必要的记录。有些情况比较特殊的或对诊断有参考价值的须随时记录在申请单上，为诊断或下次检查参考。(3)四肢的检查一般须作双侧同时扫描，以供诊断参考。(4)体位、方向须准确标明。因为CT检查中左右的标注是根据仰卧、俯卧，还是头先进、足先进由计算机程序自动标注，方位的概念对于诊断来说特别重要。2.增强扫描采用人工的方法将对比剂注入体内并进行CT扫第91页共132页描检查称为CT增强扫描，其作用是增强体内需观察的物体对比度。注射对比剂后血液内碘浓度增高，血管和血供丰富的组织器官或病变组织含碘量升高，而血供少的病变组织含碘量较低，使正常组织与病变组织之间由于碘浓度差形成密度差，有利于病变的显示和区别。如血管在常规平扫中与软组织密度相仿，注入对比剂后就可清楚地分辨器官或组织内的血管情况。另外，利用血供的情况还可区别良、恶性的肿瘤和较小的病灶。其它如空腔性脏器引入对比剂后，可进一步清晰地显示被检器官的情况。增强扫描的扫描方式基本上和平扫相同，其差别仅仅是注射和不注射对比剂，但一般临床上所指的增强扫描，只是指对比剂通过周围血管注入人体内的这一种扫描方法，通过口服对比剂使脏器增强在狭义上不属于增强扫描范围。3.定位扫描定位扫描是正式扫描前确定扫描范围的一种扫描方法，它和一般扫描的不同处是，平扫和增强扫描时CT的扫第92页共132页描机架是围绕病人作360度旋转，每扫描一层检查床移动相应的距离；而定位扫描时扫描机架在12、9、3点钟位置固定不动，只有检查床作某个方向的运动。另外，定位扫描一般一个病人只做一次。机架内的球管在12点钟位置时，其扫描的结果得到的是前后或后前（根据病人是仰卧还是俯卧）位的定位相，球管在9或3点钟的位置时得到的是侧位的定位相。4.动态扫描动态扫描可分为动态单层扫描和动态多层扫描，在Siemens系列CT扫描机中，动态单层扫描被称为dynamicscreen或/和dynamicseries，动态多层扫描被称为dynamicmultiscan。动态单层（dynamicscreen）是在短时间内完成某一预定扫描范围的扫描方法，这种扫描方法能在少于非螺旋扫描约1/3之一的时间内，完成一个部位或由定位片确定的整个扫描范围，故对一些不能自主控制、躁动的急诊第93页共132页病人，或需在短时间内完成扫描的病例非常有用。动态单层或动态序列（dynamicseries）是对某一选定的层面作时间序列的扫描，整个扫描过程中，被扫描的层面不变，而只有时间间隔的变化。动态多层（dynamicmultiscan）基本与动态序列相同，差别仅仅是动态多层在所定的时间序列中作多层的重复扫描，而动态序列只作某一层的重复扫描。这两种扫描方法在增强扫描中，通过计算软件都能得到对比剂-时间增强曲线，有助于某些疾病的诊断。5.目标扫描和放大扫描目标扫描和放大扫描作用大致相同，此处归于一类。通常情况下，目标扫描是对感兴趣的部位或层面作较薄的层厚层距扫描，而对于感兴趣区以外的层面，则采取较大的层厚层距扫描，以减少病人的X线剂量，并且在其它部位病变的情况已基本排除的情况下，这对病人以及检查设备的利用是有益的。目标扫描有时可对兴趣区采用缩小扫描野的第94页共132页放大扫描，但不是必定采用的步骤。放大扫描是指缩小扫描野的一种扫描方法，它的着重点是在于放大欲仔细观察的部位。采用这种方法可使被扫描观察部位的影像放大，从而提高诊断效果。放大扫描是在X线通过被检查的物体时，使透过较小的物体衰减射线由较多的探测器接收，故又称为几何放大，这种方法须与后处理中的图像放大功能区别。6.薄层扫描薄层扫描一般指层厚小于5mm的扫描，非螺旋和单螺旋CT机最薄的层厚一般可达1mm，而高档的多层螺旋CT机，最薄的扫描层厚已可达0.5mm。薄层扫描的优点是能减少部分容积效应，真实地反映病灶及组织器官内部的结构。一般用于较小的病灶或较小的器官的检查，如肝脏和肾脏的小病灶，肾上腺的检查等，有时薄层扫描是在常规扫描发现或怀疑有小病灶的情况下作局部的加扫。扫描层厚越薄，图像的空间分辨率越高，有时为了获得较好的图像质量，也采用薄层扫第95页共132页描。7.重叠扫描重叠扫描是指扫描时设置的层距小于层厚，使相邻的扫描层面有部分重叠的扫描方法。如采用扫描层厚为10mm，层距为5mm，相邻两个扫描层面就可有5mm厚度的重叠。重叠扫描可减少部分容积效应的影响，提高小病灶的检出率，但这种方法由于扫描层面重叠，病人的辐射剂量增加，一般不作为常规的检查方法，只用于发现病变时局部兴趣区的扫描。8.高分辨率扫描高分辨率扫描通常须采用较薄的扫描层厚（1～2mm）和采用高分辨率图像重建算法，结果能得到高分辨率的扫描图像。临床上，这种扫描方法常用于肺部某些疾病的诊断，如肺的弥漫性、间质性病变和肺结节，颞骨岩部内耳等。高分辨率CT扫描由于分辨率高，受部分容积效应影响小，对结节内部结构和边缘形态的显示更清晰，故对临床上鉴别诊第96页共132页断较为困难的肺部结节性病灶的诊断，具有更高的临床使用价值。第四节医学影像检查的一般准则一.X线摄影检查的一般准则一般准则应用于常规X线摄影检查，是所有操作X线机和报告诊断结果的人员都必须遵循的原则。1.影像的标识必须在照片上清楚地给出病人相关的标记(如X线号)、检查日期和定位标记。这些标识不能遮盖照片上与诊断有关的区域。\ue0042.X线成像设备的质量控制\ue004X线成像设备的质量控制是进行有效的放射实践的一个必要的组成部分，它应在每个放射科中执行。它包括与X线检查相关的重要物理参数和技术参数的选择。这些技术参数的限值和测量精度的容许范围，都将是获取优质X线影像的保证。\ue0043.病人体位正确的病人体\ue004位对X线摄影检查的成功与否起着重要作用。为了显示被照体不同角度的结构，还需要改变或采取特殊的体位。具体的体位第97页共132页设计要由直接参与检查的技术人员负责。使用合理的固定架和压迫技术在取得满意影像上也起到重要作用。放射科在进行培训或技术评估时，应经常提醒上述内容。\ue0044.X线束的限制把X线束限制到满足所需诊断信息要求的最小照射野，可以提高影像质量和降低病人的辐射剂量。对X线束的限制还需要考虑的是否能避开一次射线对敏感器官的辐射。无论如何不要让X线束落到接受介质以外的区域。5.防护屏蔽为了辐射防护的目的，对敏感的组织或器官应\ue004尽可能的进行屏蔽，特别是对于生育期病人，当睾丸或卵巢位于或靠近一次射线束时，应对它们采取屏蔽措施.6.摄影曝光条件了解和正确采用恰当的摄影条件(如管电压、标称焦点、球管滤过、焦一片距等)是必要的，因为它们对病人剂量和影像质量有显著的影响。设备的固有参数，如总滤过和滤线栅特性等同样应加以考虑。\ue0047.屏/片系统屏/片系统的敏感性定义为感度，第98页共132页是影响病人辐射剂量、决定摄影条件的最关键的因素之一。我们知道，对于一种屏/片体系，其感度会随X线束能量的改变而变化。因此，使用者应在标准条件下测量所用屏/片系统的真实感度，看它们与生产商所报数值是否匹配。同时，使用者也应该测量所用屏/片体系的分辩率，因为它随感度的变化而改变。\ue0048.照片密度照片密度光学密度对影像质量具有重要影响。对\ue004于同一摄影体位来说，它依赖于许多因素：照射量、射线质量、病人体厚、摄影技术、屏/片体系的感度和胶片冲洗，它们决定了照片的光学密度。X线照片的诊断密度应控制在0.5～2.0之间。\ue0049.每次检查的曝光次数一次检查中的曝光次数必须始终\ue004保持最小，并要求获得必须的诊断信息。\ue00410.胶片冲洗照片\ue004的最佳冲洗对影像的诊断质量和病人辐射剂量都有重要的影响。冲洗机应保持在质量控制所确定的最佳状态下运行。\ue00411.照片影像的观察条件当观片条件满足以下要求时，才能达到对照片第99页共132页影像质量正确的评价和诊断信息的准确报告。\ue004(1)入射到观片人员眼睛的光强应在100cd/m2左右。要达到此要求，对于密度范围在0.5～2.0的照片，观片灯的亮度应在2000～4000cd/m2之间。\ue004(2)光照颜色应为白色或蓝色，且在整个观片灯箱上具有良好的均匀性。\ue004(3)应采取方法限制照片区域以外的发光区以避免眩眼。\ue004(4)为了能分辩0.1mm以下的最小影像细节，应采用显示照片影像细节放大的手段，这种手段可以放大2～4倍。\ue004(5)观察特别黑的照片影像区域，应具备另外一个亮度至少为10000cd/m2的带有可变光阑的强光灯。\ue004(6)观片室内周围光线的照度也是基本要求之一。照片黑化度与放射医师的个人喜好有关，但较黑的照片会使得病人剂量相对增加。发现照片太黑在做出重拍决定前应在强光灯下进行观察。\ue00412.废片分析必须将废片收集起来，分析废片的原因，\ue004并采取纠正行动。第100页共132页二．CT检查的一般准则计算机X线体层摄影(CT)在1972年引入临床实践，从其能够再现人体横断面解剖的高质量影像，在X线成像领域引发了一场革命。此技术在低对比探测性方面的改善使得软组织的可视性提高。但同时也带来相对较高的辐射吸收剂量。成像设备的最初潜力已通过快速的技术进展得以实现，从而导致CT实践的持续性扩展。结果，随着检查次数的增多，CT已经同病人保健和公众医用X线辐射紧密联系在一起。因此，现在需要一些特殊的测试以确保CT检查的实施和病人防护的最优化。与常规x线设备相比，CT扫描装置的相对复杂性、阈值和灵活性，会对实践中的影像质量和病人剂量水平产生不利的影响。因此，需要建立CT的质量标准，以利于在使用最适宜的方式和病人最低辐射剂量下满足临床信息的需求。实践证明，强化质量标准的观念是在医学成像领域电离辐射第101页共132页最优化应用的一种有效方法。由于目前我国尚未建立CT影像质量标准法规，在此仅就CT优质影像性能的一般准则提出建议。1．诊断要求在CT检查中诊断要求所表述的影像标准有两种，即解剖学影像和物理学影像标准。解剖学影像标准包括必须满足临床提出的特殊问题的需求，这些标准可定义为解剖特征的“可见度”和“清晰显示”。以解剖学标准为依据的影像质量的评价，应考虑对病理改变探察具有重要意义的解剖结构与不同组织间的对比。而物理学影像标准是通过客观方法进行测量，它们包括图像像素的噪声、对比度分辩率和空间分辩率、线性、CT值的均匀性和稳定性、层厚和剂量参数。它是从事CT检查的医院必须实施的质量保证程序，以保持CT性能处在最佳状态。2。病人辐射剂量标准在\ue004CT检查中要特别重视对于剂量约束。因为CT被认定为是一种辐射剂量相对较高的设备。ICRP第102页共132页已经推荐出医用辐射的剂量约束概念，它包含了诊断放射学的诊断参考水平。提供CT检查的参考剂量值,在不影响诊断价值的前提下,力求低于参考值的剂量来进行CT检查。3．优质成像技术的内涵CT影像质量主要依赖于两种扫描参数:与剂量相关的参数、与影像处理和影像观察条件相关的参数,这两者与硬件相关。剂量相关参数有曝光因素、层厚、层数、扫描时间和层间距。处理参数是视野、扫描次数、重建矩阵大小、重建算法和与影像观察相关的窗技术的设定。这些参数的影响可通过对测试体模的测量进行量化评估。与优质成像技\ue004术相关的一般要素为:技术方面、临床方面和物理学参量。CT影像是一薄层的扇形的X线束通过病人衰减的物理现象和高度复杂的技术设备，以及数学处理过程相互作用的结果。每一幅影像均由像素矩阵形成,其CT值表现出体素对X线的衰第103页共132页减值。影像质量与CT值的精确度,与对X线衰减(对比度分辩率)和微小细节(空间分辩率)的微细差异的精确再现相关。优质成像性能要求影像质量应完全满足临床的检查要求,同时保持对病人最低水平的辐射剂量。为了达到此要求,必须对技术参数进行仔细选择,以控制病人的曝光剂量和影像的显示,同时对作为质量保证程序的一部分，还要包括对物理影像参数的测量和定期检查CT机性能。\ue0044．技术参数\ue004(1)层厚层厚定义为扫描野\ue003中心敏感断面的最大值处的整体宽度。它的标称值可由操作人员根据临床需要进行选择,通常位于1mm和10mm范围之间。一般来讲,层厚越大,对比分辩率越大;层厚越小,空间分辩率越大。如果层厚较大,则影像会受到由于部分容积效应而造成的伪影影响;如果层厚较小(如1～2mm),影像可能会受到噪声的显著影响。\ue004(2)层间距层间距或间隔是连续层面相邻标称边缘间的\ue004距离。临床实践中,层间距通常位于0～10mm范围内。一般来第104页共132页讲,对于给定的检查容积,层间距越小,病人的局部剂量和整体剂量越高。局部剂量的增加是由于相邻层面剂量的叠加,整体剂量的增加是由于接受直接照射的组织容积的增加造成的。在需\ue004要进行冠状、矢状或斜面影像的3D重建时,减小层间距是十分必要的,通常将其减小至零。\ue004(3)视野(FOV)\ue004视野定义为重建影像的最大直径,它的值可由操作人员选择,通常位于12～50cm的范围内。选择较小的FOV可增加影像的空间分辩率,其原因是整个重建矩阵用于比较大FOV情况下的较小区域内,这就导致了象素尺寸的减小。在任何情况下,FOV的选择不仅考虑增加空间分辩率的可能性,而且需要检查所有可能的病变区域。如果FOV太小,相关区域可能会从可视影像中消失掉。\ue004(4)扫描架倾斜扫描架倾斜定义为垂直平面和\ue004X线球管平面间、X线束和探测阵列间的夹角。它的数值通常位于-25°～+25°范围之间,扫描架倾斜角度根据每一病例的临床需要进行选择。第105页共132页\ue004(5)曝光参数曝光参数定义为\ue004X线管电压(kV)、管电流(mA)和曝光时间(s)的设定。一般来说,管电压可选择1-3种数值(80～140kV的范围)。给定管电压值和层厚以后,影像质量依赖于X线管电流(mA)和曝光时间(s),即mAs。照射量(mAs)的增加会伴随着病人辐射剂量的增加。基于此,与临床目的相关的影像质量应在病人剂量尽可能低的情况下获得。为了获取临床信息，需要较高信噪比的情况下,应该选择较高的照射量(mAs)。(6)检查容积检查容积或成像容积是指检查区域的整体容积\ue004,定义为最先和最后检查层面的最外边界。检查容积的范围取决于临床要求,通常来讲,容积值越大,病人的整体辐射剂量越高,除非增加层间距。\ue004(7)重建算法重建算法定义为用于\ue004CT影像最终重建和衰减断面卷积的数学程序。在大多数CT扫描设备中,均可使用几种重建算法。CT影像的外观和特性在很大程序上依赖于数学算法的选择。最常使用的一种是叫做“软组织算第106页共132页法”,它是优秀显示肌肉、脂肪、骨和肺之间的折衷算法。根据临床需要,可能有必要选择能够提供更高空间分辩率,以重现骨和其它高天然对比区域细节的算法。（\ue0048）窗宽窗宽定义为转\ue004换成灰度等级和在影像显示器上显示的CT值的范围,表达为HU。窗宽可由操作人员根据临床需要进行选择,以产生易于获取临床信息的影像。一般来讲,大的窗宽(例如400HU)比较适于宽范围组织的显示,较窄的窗宽有助于在可取的精确度情况下，显示特定的组织。（\ue0049）窗位窗位用\ue004HU来表达,定义为用于重建CT影像显示的窗的中心值。它可由观察者根据检查结构的衰减特性进行选择。\ue0045．临床和相关的性能参数在确保\ue004CT检查正当化时，病人的辐射剂量应一直限定在能满足临床需要下的最小值。（1）指导\ue004CT检查应在受过专业培训医生的指导下执行,使用标准的检查方案。有效地指导有助于在临床需求已经满足或第107页共132页检查中出现的问题(如病人不能合作或先前所做检查对比剂残留)不能解决时，通过中止检查来保护病人免受不必要的辐射。放射医师应该注意可能影响影像质量的技术方面或临床方面\ue004的问题。它们可能对特殊的体位产生影响,从而导致扫描技术的更改。放射医师必须具备能够解决这种技术或诊断问题的能力。\ue004（2）病人的准备·合作：保证在检查前赢得病人的合作。对于需要在检查室内陪伴病人的人给予适当的防护。·交流：与病人充分交流和对病人进行指导是十分必要的。\ue004·衣着：检查区域应不存在金属或其它影响射线传递的附属物。要特别注意去除病人身上服饰或头上的任何影响X线分布的材料。\ue004·禁食：一般CT检查前没必要禁食。但注射对比剂时要注意禁食。\ue004·口服或腔内注射对比剂：在腹部盆腔检查时需要口服对比剂,其服用时间和剂量都必须以满足显示要求为目的。第108页共132页在盆腔的一些检查中需要经直肠灌注对比剂,在有些妇科学检查中应使用阴道塞。\ue004·静脉注射对比剂：在一些检查中需要注射对比剂增强时,应严格遵照临床要求进行。·体位和运动：大多数CT检查都在病人仰卧下进行,但有时需要适当的侧位以有助于患者舒适和配合以及解剖结构的显示,减少对特殊器官的吸收剂量或最小的人工影的出现。病人的肢体运动应保持在最小限度以减少伪影。但有些是属于病人的不自主运动,如呼吸、心血管博动、腹部脏器运动和吞咽等。\ue004·防护屏蔽：在特定情况下对成像部位以外的敏感器官(如生殖腺)进行防护屏蔽，有助于减少它们的辐射吸收剂量。（\ue0043）检查技术\ue004·扫描计划平片：扫描计划平片是为了对检查设置计划和准确控制，且能提供影像的定位记录。建议所有病例都进行扫描计划的制定。\ue004·设定适当技术参数的临床因素：这些参数的设定必须按照检查部位和临床要求进行：\ue004·层厚的选择应按照需第109页共132页要观察的解剖结构或病变的尺寸来进行。工作人员应注意层厚的选择对影像质量和病人辐射剂量的影响。\ue004·层间距或间隔的选择应按照检查部位和临床要求进行。工作人员应注意位于层间间隔中的病灶被漏掉的危险。一般来讲，间隔应不超过预测病变直径的一半。·视野(FOV)：FOV的选择必须注意影像分辩率和需要检查的病灶可能存在的所有区域。如果FOV太小，病灶可能会在影像中消失。\ue004·曝光因素：管电压(kV)、管电流(mA)和曝光时间影响影像质量和病人剂量。增加曝光量会提高对比度分辩率，减少噪声，但也会增加病人剂量。与临床要求相一致的影像质量，应在对病人辐射剂量尽可能低的情况下获得。在有些特殊检查中，影像噪声会严重地产生，故而需要较高的剂量。\ue004·检查体积就是成像体积，定义为成像区域的开始和结束。它应当覆盖病变可能存在的所有区域，以满足临床要求。\ue004·重建算法：它第110页共132页根据临床要求的检查区域而设定。大多数检查用适于软组织的算法来显示影像，其它可利用的算法包括能够为骨和其它高天然对比部位的细节显示，提供较高的空间分辩率。（\ue0044）螺旋CT\ue004螺旋CT(包含球管连续旋转，同时病人不间断的传送进扫描架，从而采集容积数据)。可能由于以下优点，在特定病例中优于常规CT。\ue004·极大的缩短了检查时间，可以在一次屏息周期内采集连续的病人数据，从而可以避免呼吸干扰。由于不自主运动，如腹腔脏器运动和心血管博动的干扰也得以减少。\ue004·避免了解剖结构的漏掉，同时对于令人怀疑的病变在不进行附加曝光下，通过容积数据组中影像的进一步重建进行评估。\ue004·减少了运动伪影，使得高质量三维和多平面重建成为可能，这些特别适用于骨骼和脉管成像。\ue004·薄于准直的横断层面数据容积的显示有助于影像的重建。在不需要高剂量情况下，重建组织轮廓显示平滑，如同常规CT的薄层扫描获取的图像。\ue004·短的第111页共132页检查时间意味着所需注射对比剂量的减少。应着重指出的是，螺旋CT可能会对辐射防护提出特别的挑战。螺旋CT性能的易操作性，可能会怂恿操作人员增加成像容积或同一区域的重复曝光，从而扩展了检查的不正当性。监督者应确保所用技术不超越临床的正当化。\ue004·螺旋CT可以结合对比剂的使用，以获取最优化的增强影像。如果要避免重复或没必要的病人曝光，必须准确地把握曝光时机。（\ue0045）影像观察条件推荐\ue004CT影像的最初阅读在TV监视器上进行。用于观察影像的显示器亮度和对比度的控制，应该定为从黑到白灰阶一致性进展。窗\ue004宽的选择决定着组织间的视觉对比，通常应设定在形成正常结构和病变最佳对比的数值。（\ue0046）胶片冲洗胶片的最优化冲洗对于存贮在胶片上的影像的诊断质量具有重要影响。胶片冲洗机应保持在质量控制程序最优化的工作状态。\ue0046．物理学参数物理学参数通过CT机性能的物理测量获得。CT影像的质量可第112页共132页用物理参数的术语来表达，如一致性、线性、空间分辩率、对比分辩率和有无伪影等。它依赖于CT机的技术性能和所使用的曝光参数。影像质量可通过使用适当的测试体模，对以上述参数的定量测量。伪影通过影像显现状态来进行评估。为了保证在整个使用期间CT机性能的保持，以上这些测量应按常规实施。（1）测试体模测试体模\ue004(标准人形或特殊形状、尺寸和结构的测试物体)用以实现CT机性能的校准和评估为目的。测试体模在CT机的验收检测、状态检测和稳定性检测中使用。许多测试体模可在市场上买到，大多数生产商提供一种或多种测试体模。（2）CT值\ue004CT值的准确度通过常规的操作和重建算法对测试体模的扫描来证实。CT值受到X线管电压、线束滤过和物体厚度的影响。水的CT值定义为0，所测得的CT值应在第113页共132页±4HU范围内。（\ue0043）线性线性与计算所得的\ue004CT值和每一体素的线性衰减系数之间的线性关系相关联，它对CT影像的正确评估十分重要，其偏差应不超过±5HU。（4）一致性一致性指的是要求同类物体影像中，每一象\ue004素的CT值在物体各区域内应保持相同。同类测试体模外围和中心区域间的CT值差异应小于或等于8HU。这些差异在很大程度上归因于线束硬化的物理现象。（\ue0045）噪声象素噪声是\ue004同类感兴趣区内单个象素CT值的局部统计涨落，它对对比分辩率和低对比度下的空间分辩率具有显著影响。噪声在很大程序上取决于辐射剂量，噪声量的大小指得是同类物质的兴趣区中CT值的偏差大小，它与剂量的平方根成反比。比如，要将噪声减半，必须将剂量增加4倍。此外，为避免噪声的增加，在层厚减小时要显著增加剂量值。（\ue0046）空间分辩率分为高\ue004对比度和低对比度下的空间分辩率，这两个参量相互依存，对第114页共132页影像质量和重要诊断结构的优质成像具有十分重要的作用。\ue004高对比度下的空间分辩率(高对比分辩率)，决定着可视细节的最小尺寸，它受探测器宽度、层厚、物体-探测器距离，X线管焦点尺寸和矩阵尺寸的影响。低对比度下的空间分辩率(对比度分辩率)，决定着相对于周围区域密度有较小差异时，可以重现的可视细节的尺寸。对比度分辩率受噪声的明显限制。剂量和相应的影像噪声严重地影响着低对比分辩率。（\ue0047）层厚层厚在视野的中心测得，是\ue004沿层面像上两点间的距离。由于层厚对影像细节的影响，层厚的特定偏差不应超出，例如，标称层厚≥8mm的层厚，±10%的最大偏差是可以接受的。标称层厚较小时，偏差可为±25%(2～8mm)、±50%(小于2mm)。要满足给定的噪声水平，在小层厚时就需要较高的剂量。（8）稳定性稳定性定义为一段时间内\ue004CT值持久性和设备第115页共132页一致性的维持，可通过适当的测试体模进行检查，应至少具有三种不同材料的样本，如水、聚甲异丁烯酰(PMMA)和聚四氟乙烯。CT值与原始数值的偏差不应超过±5HU。此标准也应当应用于一致性的确定中，测量三个兴趣区，每一兴趣大约包含100个象素，且三个兴趣区的分布应为重建影像的中心，外围和中心与外围的中间位置。\ue0047．CT检查技术中的注意事项（1）CT检查的正当化和放射防护的最优化。CT检查在临床上的应用越来越广泛，这必然带来病人辐射剂量加大的严峻问题。因此，我们在进行的CT成像技术检查时，一定要遵循国际放射防护委员会(ICRP)推荐的辐射防护的两个基本原则是：放射实践的正当化和放射防护的最优化。（2）对于特殊的临床要求，较低水平的影像质量可能是可以接受的。但在观念上应总是与较低的病人辐射剂量相联系。\ue004(3)对于每一选定的CT检查，都有必要设定特定的准备步骤，第116页共132页以保证检查的完全正当化和准确性：·适应症·预先的检查项目·病人准备·扫描计划平片。第五节磁共振检查一．磁共振检查的诊断价值与特点1．多参数成像，可提供丰富的、高对比的诊断信息磁共振检查技术至少可以利用4个以上的成像组织参数，如纵向驰豫时间（T1）、横向驰豫时间（T2）、氢核（质子）密度N（H）和流速f（V）。再加上多种脉冲序列及其参数，如TR、TE、TI、激励角的的应用，可大幅度的提高诊断信息，其软组织对比度明显高于CT影像。2．可获取任意层面的立体的解剖图像磁共振检查技术可以利用3个不同的轴向（Gx、Gy、Gz）或三者任意组合来确定诊断需要的层面，人们可以从立体的直接观察解剖结构。3．心脏、大血管形态和功能诊断得到提高磁共振检查技术可以利用《流空效应》，T1WI和T2WI心脏大血管内腔均表现第117页共132页为低信号的特点，可诊断心脏、大血管病变，区分肺动脉和纵隔，区分纵隔肿块和动脉瘤。利用《流入增强效应》和相位对比的敏感性，不使用对比剂可进行非创伤性的MRA检查。4．分子生物学和组织学诊断的提高利用MR的波谱分析可以在不同程度上反映正常和异常区域的分子生物学和组织学特征，在影像诊断向分子生物学和组织学方向上迈出了重要的一步。5．无骨骼伪影的干扰CT检查时经常遇到骨骼伪影对病变区域的干扰，而磁共振检查不存在这一弊端，有利于临床检查的扩展。6．无损伤的安全检查这也是MR检查的最大特点。二．磁共振检查前的注意事项\ue0041.磁共振检查的适应证（1）中枢神经系统效果最佳，除颅内出血及骨折外，其它病变如肿瘤、炎症、血管性病变、感染等均优于CT；第118页共132页（2）颅颈移行区病变，不产生伪影，诊断独具优势；（3）颈部病变可清晰显示咽、喉、甲状腺、淋巴结、血管及肌肉，对诊断具有重要价值；（4）胸部由于纵膈内血管的流空效应及脂肪的高信号，使纵膈影像产生良好对比，对肺门淋巴结及占位病变具有特别诊断价值；（5）心脏大血管：施加门控技术可以对心肌、心包病变及先天性病变作出准确诊断，对心脏功能进行定量分析；（6）肝脏病变：不使用对比剂即可以通过T1加权、T2\ue00c加权鉴别肝囊肿、海绵状血管瘤、肝癌。脂肪肝的诊断效果差；（7）肾及输尿管：由于肾周围的脂肪使MR图像形成良好对比，肾实质与尿液形成良好对比，对输尿管狭窄梗阻具有重要诊断价值；第119页共132页（8）胰腺：由于肠蠕动会使空间分辨率下降，应与CT扫描形成互补性；（9）盆腔病变：对盆腔内血管与淋巴、肿瘤、炎症、转移癌等病变为影像学检查最佳方法；（10）四肢关节：除关节软组织外对骨髓炎、软组织内肿瘤及血管畸形有良好效果。2．磁共振检查的禁忌证（\ue0041）施有心脏起搏器患者；（2）术后动脉夹存留者；（3）铁磁性异物患者，如弹片、眼内金属异物；（4）换有人工金属心脏瓣膜者；（5）金属关节、假肢；（6）内置有胰岛素泵及神经刺激器者；（7）妊娠3月以内者。\ue0043．磁共振检查前的准备（\ue0041）接诊时核对资料、病史；第120页共132页（2）禁忌征发现者，发给患者预约单，其内容为磁共振检查的相关资料，嘱患者认真阅读；（3）对腹部盆腔部位检查患者，介绍肠道清洁方法，对金属避孕环置有患者，嘱取环后再来作MR检查；（4）预约检查登记病人，要核对资料、登记建档，并询问作过CT及磁共振否，有老号者需认真查找老片；（5）进入磁共振检查室前应除去患者携带一切金属物品、磁性物品及电子元件，以免引起伪影或其它危险；对体内有金属异物及安装心脏起搏器者禁止检查，以防发生意外；（6）消除患者恐惧心理，争取患者合作；(7)对婴幼儿及躁动病人，应酌情施行麻醉；(8)危重病人检查时，应由有经验临床医师陪同，并备齐抢救器械和药品。第121页共132页第六节放射医学检查的辐射防护一．放射医学检查与辐射防护的关系放射医学检查已成为临床诊断中不可或缺的手段。然而，放射医学检查除超声、MRI以外全部为放射线照射下的成像技术。因此，这必然存在着放射医学检查与辐射防护的关系处理与把握问题。国际放射防护委员会(ICRP)推荐的辐射防护的两个基本原则是：放射实践的正当化和放射防护的最优化。1.放射医学检查的正当性放射医学检查的正当性是放射防护的第一步。当没有充分的临床指征时，无论影像质量多好，对病人进行放射检查都是不正当的。每一次检查都应当对病人产生医疗的纯利益。只有在预期所进行的检查能在以下几个方面对医生的决定产生功效时，此检查才是可行的。——诊断，\ue004——病人管理和治疗，——病人的最终结果。正当化也\ue004\ue004\ue004意指在对病人较低危险情况下，其它方法均不能获得的必要结第122页共132页果。作为结果的是正当化要求所选择的成像方式是切实可靠的，比如它的结果可以重复产生，对特定的临床问题具有足够的敏感性、特异性、精确度和预期诊断价值。正当化还有必要设\ue004立一个经过放射技术和放射防护培训和实践被主管当局承认的人，通常是放射诊断医生，来承担一项检查的整体的临床职责。这个人应当与相关临床医生紧密合作，以建立最适于病人管理和治疗的程序。此负责人在适当的时间可委托给有资格的技术人员履行此项检查，但此技术人员必须受过相应的培训和实践。\ue0042.放射医学检查中放射防护的最优化国际放射防护委员会（ICRP）没有就有关诊断检查做出病人辐射剂量界限的推荐性建议，但强调使用剂量参考值作为评价医学辐射防护最优化的辅助手段。当临床上确认诊断检查是正当的，则随后的成像过程必须是最优化的。电离辐射最优化的采用，包括成像过程中三个重要第123页共132页方面的相互影响：——照片影像的诊断质量——病人的辐\ue004\ue004射剂量——摄影技术的选择由于不可能对放射诊断的所有\ue004\ue004程序进行评价，因为它们常带有放射检查人员个人的特征，由当地的条件和特殊临床状况来确定，且国际上也没有就有关诊断检查做出病人辐射剂量界限的推荐性建议，故我们认为取而代之的是制定放射医学检查的影像质量标准。遵守这些影像质量标准，首先和最重要的是确保所有影像特性能满足诊断要求。\ue004二．X线防护原则与标准1．X线防护原则X线防护的目的在于防止发生有害的非随机性效应，并将随机效应的发生率限制到认为可以接受的水平。(1)建立剂量限制体系:包括辐射实践的正当化、防护水平最优化、个人剂量限值等三条基本原则。(2)建立防护外照射的基本方法:缩短受照时间、增大与射线第124页共132页源的距离、屏蔽防护。(3)固有防护为主与个人防护为辅的原则。(4)X线工作者与被检者防护兼顾。(5)合理降低个人受照剂量与全民检查频率。2．我国放射卫生防护标准我国放射卫生防护标准（GB4792--84）制定持点：采用了xxxx7年26号出版物中综合防护原则及剂量当量限值。将辐射实践正当化、放射防护水平最优化、个人剂量当量限值作为放射防护的综合原则，避免以剂量当量限值或最大允许剂量当量为唯一指标。辐射照射做到在可以合理达到的尽可能低的水平之下。(1)放射工作人员的剂量当量限值：①防止非随机性效应的影响：眼晶体150mSv/年（15rem/年），其他组织500mSv（50rem/年）。②防止随机性效应的影响：全身均匀照射时为50mSv/年第125页共132页（50rem/年）；不均匀照射时，有效剂量当量（HE）应满足下列公式：HE=∑WTHT≤50mSv（5rem）HT：组织或器官（T）的年剂量当量mSv（rem）；WT：组织或器官（T）的相对危险度权重因子；HE：有效剂量当量mSv（rem）。在一般情况下，连续3个月内一次或多次接受的总剂量当量不得超过年剂量当量限值的一半（25mSv）。(2)放射工作条件的分类:①年照射的有效剂量当量很少可能超过15mSv/年的为甲种工作条件，要建立个人剂量监测、对场所经常性的监测，建立个人受照剂量和场所监测档案。②年照射的有效剂量当量很少有可能超过15mSv/年，但可能超过5mSv/年的为乙种工作条件，要建立场所的定期监测，个人剂量监测档案。第126页共132页③年照射的有效剂量当量很少超过5mSv/年的为丙种工作条件，可根据需要进行监测，并加以记录。④从业放射的育龄妇女，应严格按均匀的月剂量率加以控制。⑤未满16岁者不得参与放射工作。⑥特殊照射：在特殊意外情况下，需要少数工作人员接受超过年剂量当量限值的照射，必须事先周密计划，由本单位领导批准，有效剂量是在一次事件中不得大于100mSv，一生中不得超过250mSv，进行剂量监测、医学观察，并记录存档。⑦放射专业学生教学期间，其剂量当量限值遵循放射工作人员的防护条款，非放射专业学生教学期间，有效剂量当量不大于0.5mSv/年，单个组织或器官剂量当量不大于5mSv/年。(3)对公众的个人剂量当量限值:对于公众个人所受的辐射照射的年剂量当量应低于下列限值：第127页共132页全身：5mSv（0.5rem）单个组织或器官：50mSv（5rem）。(4)对被检者的防护:提高国民对放射防护的知识水平；正确选用X线检查的适应证；采用恰当的X线质与量；严格控制照射野；非摄影部位的屏蔽防护；提高影像转换介质的射线灵敏度；避免操作失误，减少废片率和重拍片率；严格执行防护安全操作规则。(5)X线屏蔽防护:屏蔽是在射线源与人员之间设置一种能有效吸收X线的屏蔽物，从而减弱或消除X线对人体的危害。①铅当量:为便于比较各种防护材料的屏蔽性能，通常以铅为参照物，把达到与一定厚度的某屏蔽材料相同的屏蔽效果的第128页共132页铅层厚度，称为该屏蔽材料的铅当量，单位以mmPb表示。②主防护与副防护:主防护：对原发射线照射的屏蔽防护。副防护：即对原发射线不直接照射，而受散射线或漏射线照射的屏蔽防护。X线诊断机房的主防护应有2mm铅当量的厚度，副防护应有1mm铅当量的厚度。三．CT检查的辐射防护1.CT检查的辐射特点CT检查与普通X线检查比较，虽然它们所使用的成像能源都是X线，但在X线的质和量以及能量转换方式方面有明显区别：(1)CT检查为窄束X线，普通X线检查为宽束X线，窄束X线比宽束X线散射线少，在同样照射条件下，辐射线量少。(2)CT检查用的管电压一般在120kV以上，所产生的X线波长短，线质硬，穿透性大，吸收量少；而普通X线检查所用管电压一般为40～150kV，产生的X第129页共132页线相对质软，穿透性小，吸收多。(3)CT检查用的辐射转换介质为灵敏度很高的探测器，不仅对X线能量损失少，而且还有放大作用；普通X线用的转换介质为荧光屏，转换效率低，对X线能量损失大，较CT检查所需照射量大。(4)CT机X线管的滤过要求比普通X线管高，波长较长的软X线被吸收了，故CT检查时X线管所发出的X线，几乎被看作为单一的高能射线，消除了软线对皮肤的作用；而普通X线检查时，滤过低，照射野大，其X线仍视为混合射线，较单一高能射线辐射量大。(5)关于CT检查防护的必要性和重要性，国内外不少学者曾对CT检查进行剂量测量，从测量结果一般认为CT检查多层扫描，病人所接受的平均剂量均在ICRP辐射防护标准中规定的允许值之内。人体一次接受多层面的CT扫描仍然是安全的。第130页共132页安全不等于没有损伤，X线对人体能产生生物效应，这一特性是造成X线对人体损伤的根本。因此，CT检查中的防护问题不容忽视，注重防护是非常必要的。2。CT检查的防护措施与原则对X线辐射防护在于防止发生有害的非随机效应，并将随机效应的发生率降低到最低水平。具体的防护除了CT机房固有的防护外还需注意个人防护。(1)CT检查的正当化:系指辐射实践的正当化，也就是要加强防护意识合理检查。因为X射线对人体有一定的伤害，尽可能避免一些不必要的检查，作到确实需要进行CT检查的才检查，避免盲目的和不必要的检查照射。（2）最优化:扫描中，在不影响诊断的情况下，尽量缩小扫描野，能少扫的不要多扫，能厚扫的不要薄扫，能不增强的就不增强，以最少的检查层数达到最佳的诊断效果，防止只图追求图像质量而随意加大扫描条件。第131页共132页(3)扫描中尽可能取得病人的合作，减少不必要的重复扫描。(4)扫描时尽可能让陪伴人员离开，必要时应让陪伴人员穿上铅防护衣并尽可能离球管远一些。(5)扫描时，在不影响诊断的情况下，尽可能缩小扫描野，降低扫描剂量。(6)受检者指导水平:做好扫描前对病人的交代及训练工作，取得病人的合作，以减少不必要的重扫和取得CT检查的预期效果。对被检查的病人，应做好扫描区以外部位的遮盖防护。(7)定期检测扫描机房的X线防护和泄漏等情况。欢迎您的光临，Word文档下载后可修改编辑.双击可删除页眉页脚.谢谢！你的意见是我进步的动力，希望您提出您宝贵的意见！让我们共同学习共同进步！学无止境.更上一层楼。第132页共132页',)