海员船员体格检查表

('海员体格检查表MEDICALEXAMINATIONBILLFORSEAFARERS检查日期：年月日体检医院盖章：姓名Name性别Sex照片出生日期（此栏填写身份证号码）出生地点DateofbirthPlaceofbirthPhotograph工作单位Nameofshipowner职务Post以下均由检查医师填写，涂改无效。Thefollowingitemstobefilledbydoctors,onalternation.1.五官系统(eyes,earsabilityofspeech)医师签名(Signatureofdoctor):电测听力:左右裸眼视力:左右辩色力自然听力:左右矫正视力:左右暗适应视野:水平度/垂直度立体视觉其它眼疾语言能力：2.外科(surgicaldepartment)医师签名(Signatureofdoctor):身高体重皮肤脊柱四肢其他：3.呼吸系统(respiratorysystem)医师签名(Signatureofdoctor):呼吸音胸部x透视职业禁忌症:4.消化系统(digestivesystem)医师签名(Signatureofdoctor):肝脏脾脏淋巴甲状腺B型超声波检查：职业禁忌症:5.心血管系统(heartandbloodsystem)医师签名(Signatureofdoctor):血压:/Kpa(/mmHg)心率次/分钟心电图职业禁忌症:6.泌尿生殖系统(urinary&genitalsystem)医师签名(Signatureofdoctor):职业禁忌症:7.神经、精神系统(nervous&mentalsystem)医师签名(Signatureofdoctor):职业禁忌症:化验检查肝功能既往病史（以上各科医师均可询问并签）表面抗原尿常规血常规血型大便细菌培养医师结论：医师签名：注：1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者，还应附大便细菌培养检验报告。3、心电、B超检查仅限于有症状或病史，或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。4、"医师签名"栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。',)